浅谈室性早搏的中医药诊治现状.pdf

室性早搏是临床上常见的心律失常，属于中医学“心悸”“怔忡”“惊悸”范畴。近年来,中医药被广泛地应用于临床治疗室性早搏,逐渐成为当前发展的趋势和热点，本文对中医对室性早搏的病因病机及辨证思路进行归纳，同时对近十年治疗室性早搏的专病专方、中成药及中医特色疗法的相关研究进行总结，从而为临床治疗室性早搏提供参考，探索临床研究的新思路。关键词：关键词：室性早搏；中医药；诊治现状；综述 中图分类号：中图分类号：R25 室性早搏是由位于希氏束以下的心室肌异位兴奋灶提前除极而产生的，是心律失常中最常见的类型之一。流行病学调查显示其在普通人群中发病率为1%-4%1。其临床表现符合中医学中对“心悸”“怔忡”的描述，中医药自古以来对治疗此类疾病有着丰富的经验，不仅对病因病机有独到的认识，还留下许多经方、验方，其疗效确切，副作用小等优势逐渐在临床研究及实验研究中得到验证。现将中医药治疗室性早搏诊治现状进行综述。1 病因病机 虽然在内经中没有提及“心悸”、“怔忡”等名词，但其中许多对病症的描述确属“心悸”、“怔忡”的范畴，同时对该类疾病的病因病机也有所阐述，主要有以下三个方面：一为外邪致病，如“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至心澹澹大动”；二为脏腑功能失调，如“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹”、“肾足少阴之脉气不足则心惕惕如人将捕之”；三为情志致病，“忧思则心系急”。而“惊”、“悸”、“心悸”等病名最早见于伤寒杂病论：称之为“心动悸”，其病因多为情志、虚损等，以炙甘草汤为主要治疗方剂。宋金元时期，心悸的讨论呈现百家争鸣的局面，如南宋 严氏济生方首提“怔忡”之病名,“夫怔忡者,此心血不足也”，提出心悸多为心血不足或心虚胆怯所致，并选用温胆汤及定志丸主治。元代医家朱丹溪丹溪心法提出心悸“血虚”、“痰火”致病说，张介宾景岳全书中指出心悸多责之为“阴虚劳损”，主张“戒除酒色、节欲节劳”以“固本培根”，明代医学正传对“怔忡”、“心悸”二者病因病机等方面的不同之处做了详尽的阐述。清代，对于心悸的认识趋于完善，叶天士提出其病因主要为内伤七情、痰饮水湿、暑热时邪等，除此之外，重视滋养心阴，反对妄用辛散走泄之法；清代王清任 医林改错 指出心悸多因瘀血作祟，当用血府逐瘀汤。现代医家认为室性早搏的病因多与感受外感六淫之邪、内伤七情、饮食劳伤、脏腑虚损等因素相关，各医家对室性早搏的病因的认识各有不同。王振涛等2认为可将室性早搏的病机可归纳为三个方面：一为“虚”，即心气虚、心阴虚，又可责之于脾、肝、肾三脏；二为“瘀”，心主血脉，若瘀血阻滞则脉道不通，故而为悸；三为“热”，热又可与瘀相结，故“瘀”在室性早搏发病中占据重要地位，治疗当以活血化瘀为主。邓铁涛3也认为室性早搏的病因多责之为本虚标实，心气虚无以推动血行，则瘀血阻滞或痰凝脉道，提出“痰瘀互结”、“心脾两虚”为室性早搏的重要病机，治疗上需注重心脾同护、化瘀除痰。顾佳等4则认为心律失常是由于心肾水火不济，阴阳不平衡，使阴血不足或阳气虚衰，“水衰火旺，心胸躁动”而致。因此，总体来说，室性早搏的病机可责之为虚实两端，虚为气血阴阳亏虚，心失所养；实为痰、热、瘀等邪扰动心神，心神不宁，故在临床治疗上当相互兼顾。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-175-2 临床研究 2.1 辨证论治 辨证论治是中医治疗室性早搏的基本原则，由于其具有个体化治疗的特殊性，各医家对本病的辨证及治疗各具特色，现将几种主要证型总结如下：首先室性早搏传统的辨证将心悸分型为心虚胆怯证、心脾两虚证、阴虚火旺证、心血瘀阻证、水气凌心证、心阳虚弱证六型5。于丽萍6认为心悸患者可分为气血不足证、阴虚火旺证、心血瘀阻证三个证型，在此辨证分型的基础上对 90 例心悸患者进行疗效观察，总有效率达 93.33。王昀等7以李东垣“阴火”学说为理论指导，认为治疗室性早搏应从脾胃切入进行辨证论治。郭子光8主张在治疗室性早搏时多从气阴两虚证及心脉瘀滞证论治，强调治疗时以益气养血为主，活血、清心安神次之。赵平等9根据新疆地域特点，结合饮食、气候等多方面原因，提出新疆地区的室性早搏患者在辨证治疗中应重视祛风润燥法的应用。2.2 专方专药 2.2.1 汤剂 在传统中医药古籍中记载了许多方药具有治疗心悸、惊悸的作用，但由于“心悸”、“惊悸”所包含的范围较大，从精确临床用药的角度来看，哪些方药对室性早搏有确切疗效尚需要临床验证，目前有大量临床试验验证的方药主要有以下几种：炙甘草汤出自伤寒论，原文载其主治“脉结代，心动悸”，通过益气滋阴、通阳复脉的作用使心肾相济，而后达滋补心血之效，是经方治疗室性早搏的临床常用方。现代药理学研究表明，炙甘草汤能够通过多成分、多靶点、多通路来治疗心律失常10，为临床试验提供了理论基础。实验研究发现炙甘草汤能够减少大鼠模型的室性早搏发生率，明显延缓乌头碱、氯化钙诱发心肌发生室性早搏的时间，有较好的抗室性早搏的作用11。此外，在很多临床研究中也证明了其疗效，如姜宝山12选取 120 例室早患者，随机分为观察组（炙甘草汤）和对照组（胺碘酮），发现治疗组总有效率明显优于对照组，得出炙甘草汤能够增强疗效，减少药物不良反应，并且能够减少室性早搏再发生的频率。桂枝甘草龙骨牡蛎汤见于伤寒论，具有温补心阳、安定心神的作用，因此在临床治疗中用于治疗室性早搏。张志程13的实验研究说明桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤不仅对大鼠冠心病 VP 心肌的供血有促进作用，还能调节血脂、血清 NO、ET-1 水平，同时临床研究也验证其疗效肯定。李晓萌14通过对 86 例室性早搏患者进行临床研究，对比了桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤与普罗帕酮片的疗效，最终研究发现桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤治疗总有效率高于普罗帕酮片。表明桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤能够明显改善冠心病室性期前收缩病人室性早搏患者的临床症状和体征,降低室性早搏次数,安全性较好且无明显不良反应，具有明显的优势。生脉散出自金元医家张元素所著 医学启源 中，全方仅由三味药组成，其中麦门冬可清肺火，补脉气；五味子、人参两味药补肺气，在万病回春中有记载“滋生精气，培养真元，清心润肺。”临床通过益气养阴的作用来治疗室性早搏。刘白絮等15观察 90 例气阴两虚型心悸患者，最后得出结论：心悸患者采用生脉散联合归脾汤加减治疗，能有效降低心悸发作频次，改善各项心电图指标，减轻机体不适症状，提高其预后及生活质量。黄连温胆汤出自清代医家陆廷珍的 六因条辨，为温胆汤加黄连所组成，温胆汤原方用于主治“气郁痰阻”之证，方中用半夏燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，使脾健痰消；枳实、陈皮行气化痰，竹茹清热化痰；在此基础上加清热之黄连增强清热化痰之功；外台秘要中记载能“清胆和胃，理气化痰”金匮翼中记载主治“心虚胆怯，触事易惊，短气悸乏”。现代临床研究表明黄连温胆汤对痰火扰心证室性早搏能有效减轻心悸、胸闷、气短、心烦、口干、失眠等不适症状16，同时安全性可靠，预后良好。柴胡加龙骨牡蛎汤是张仲景的经典名方，具有和解少阳、重镇安神的功效，主治因少阳枢机不利而出现的肝胆郁热，心神逆乱之证。现代研究发现用于治疗肝胆郁热型及痰火扰心型室性早搏有确切疗效，有文献表明柴胡加龙骨牡蛎汤加减对室性早搏患者的中医证候、减少 24 小时室性早搏发生次数有明显改善作用17，同时能有效改善患者室性 Lown 分级，降低震荡起始、震荡斜率，缩小 QT 间期离散度18。2.2.2 中成药 稳心颗粒是目前用于治疗心脉瘀阻、气阴两虚型室性早搏的常用中成药，具有补气养阴、活血化瘀之中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-176-功。李小威等19研究表明，稳心颗粒能显著的抑制大鼠心室肌细胞 Ito,且心室肌细胞对于 HCN2 瞬时电流呈浓度依赖性增强、减缓通道激活和去激活过程。董富章20单独应用稳心颗粒治疗室性早搏取得了良好的疗效，通过对 90 例患者进行随机对照研究发现稳心颗粒有效率优于胺碘酮片。现代药理研究也证实稳心颗粒对室性早搏有确切的安全性和有效性，同时大量临床研究证明稳心颗粒治疗室性早搏对症状及心电图指标的改善均优于常规抗心律失常药物，且毒副作用更小21。参松养心胶囊有益气活血、养阴安神的作用，在多项临床研究中，参松养心胶囊均被证实治疗室性早搏疗效良好，症状改善明显。如王晞等22通过多中心、大样本的随机、双盲、安慰剂对照试验证实在充血性心力衰竭标准治疗下参松养心胶囊具有抑制室性早搏和改善心功能的益处，且安全性依从性良好。养心定悸胶囊是由传统方剂炙甘草汤改进而来，有养血益气，复脉定悸的功效。用于治疗中医辨证为气血两虚型的室性早搏患者。贾敏等23实验研究证实,养心定悸胶囊可有效降低心肌细胞 LDH、NO 水平、iNOS活性及 iNOS 蛋白表达,升高 eNOS、心肌细胞活性及磷酸化 eNOS 蛋白表达。郭子静等24通过实验室研究发现养心定悸胶囊具有抗心律失常的作用，并且能够减轻心律失常发生程度，发挥心肌保护作用。心速宁胶囊依据中医理论适用于痰热扰心型心律失常的治疗，可有效提高该证型室性早搏患者 holter 总有效率、中医证候积分，改善口干、口苦、失眠等伴随症状，且安全性好26。心速宁胶囊能够显著抑制由化学试剂 Matrin、CaCl2、氯仿和异丙肾上腺素引起的心律失常。在心脏缺血诱发的心律失常中，心速宁胶囊显著延迟室性心律失常的发作，缩短心律失常的时间27。通脉养心丸联合美托洛尔、倍他乐克等抗心律失常药物治疗室性早搏不仅能减少室性早搏次数,明显提高有效率，同时能改善相应的中医症状,如孙希鹏等28选取 584 例室性早搏患者，进行多中心、随机、双盲、平行对照临床研究，发现通脉养心丸治疗总有效率为 76.4%，安全性可靠。2.3 中医特色疗法 多项研究表明,中医外治法对室性早搏具有良好的临床疗效，且可以辅助药物治疗提高疗效,临床可信度较高。如谭睿39发现连礞汤灌肠治疗痰瘀交阻型室性早搏患者相比于常规美西律组可明显提高生活质量和改善中医临床症状。陈莘桃30的研究表明，虽然单纯使用稳心颗粒治疗室性早搏的疗效优于普通针刺，但使用普通针刺辅助稳心颗粒治疗室性早搏疗效优于单纯使用稳心颗粒。3 总结与展望 近年来,中医药治疗室性早搏治疗体系日趋完善，逐渐成为当前发展的趋势和热点，现代药理学、实验室研究及临床研究等均能凸显出中医药治疗室性早搏的优势，中医药治疗室性早搏不仅能够明显改善患者的临床症状和体征，提高患者生活质量，且能抑制室早发生，减少室性早搏的发生次数，长期应用安全性高，毒副作用少。中药汤剂能够随证加减，治疗效果显著，具有不可替代的特性，中成药则更为便捷，易被患者接受，大量的研究证明在中医“辨证论治”理论的指导下运用中药及中成药可以有效的治疗室性早搏，但是影响辨证的因素有很多，黄帝内经中说：“人以天地之气生，四时之法成”，不同气候及地理因素都会影响疾病的发生、发展，影响医生的辨证、治疗，影响疾病的预后、转归，因此如何在室性早搏的治疗中，因地制宜，因时制宜，以达到更好的治疗效果值得进一步研究。参考文献 1Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex 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