烧伤患者液体复苏治疗中脉搏指示连续心输出量的作用.pdf

目的 分析烧伤患者液体复苏治疗中脉搏指示连续心输出量（PiCCO）的作用。方法 回顾某院烧伤科收治的 45 例烧伤者，分析其液体复苏治疗方案的不同，分为常规组（n=20），依据常规补液复苏；观察组（n=25），于 PiCCO 技术指导下进行液体复苏；比较复苏情况及预后。结果 观察组的 24 h、48 h 时液体的入量、液体平衡量少于常规组，出量高于常规组（P0.05）。治疗 48 h 时的观察组的氧合指数、ScvO2 均高于常规组，而乳酸含量低于常规组，血管活性药物使用剂量也低于常规组（P0.05）。两组 30 d 死亡率比较并无明显差异（P0.05）。结论 烧伤患者液体复苏治疗中 PiCCO 技术的应用，可相应改善患者液体复苏状态，使其病理状态减轻。关键词：关键词：PiCCO 技术；烧伤；液体复苏 中图分类号：中图分类号：R64 0 引言 重症烧伤是临床上处理难度极高的意外事件，在疾病休克期，创面渗出大量浆液性液体，以及渗透性利尿、高热等因素容易诱发低容量状态，使其休克；另外输血、补液、多脏器衰竭等因素会使机体出现容量超负荷，诱发休克1。液体复苏是治疗休克者的主要方法，而合理、科学的复苏方法直接影响了患者预后，此时需要对机体进行个体化评估，准确指导其复苏。由于烧伤患者皮肤缺失、痂皮形成，均会增加医疗操作难度，使血流动力学监测技术难度增加。脉搏指示连续心输出量（PiCCO）是一种新型的监测技术，可实现连续性监测心输出量、血流动力学参数、肺部生理状态，其操作简单、精确，创伤小，有一定安全性2-3。故而，本研究对烧伤的液体复苏者给予 PiCCO 技术监测，对其取得效果进行报道。1 资料与方法 1.1 临床资料 回顾某院烧伤科收治的 45 例烧伤者，时间为 2021年 1 月至 2023 年 6 月。分析其液体复苏治疗方案的不同，分为常规组（n=20），男性例数、女性例数各为 11、9 例；年龄为 2452（31.824.12）岁；烧伤面积：40%78%（62.825.18）%；观察组（n=25），男、女各占 13、12 例；年龄为 2455（32.044.38）岁；烧伤面积：40%80%（63.045.24）%，两组基线资料对比后，P0.05，可比较。入选时的相关条件：（1）患者均成年；（2）烧伤总面积40%；（3）均在伤后 3 h 内进入医院；（4）有完整的救治资料。排除相关条件：（1）烧伤前有心、脑等重要脏器病变者；（2）有外伤史、骨折史、凝血异常、血液障碍等疾病史；（3）吸入性损伤、感染性休克等病史；（4）股动脉或穿刺部位严重烧伤者；（5）伴有主动脉瘤、主动脉狭窄、心内分流等疾病患者。1.2 方法 1.2.1 常规组 依据常规补液复苏，即临床医师依据常规液体复苏补液时的基本公式进行补液，即补液的总剂量为患者的烧伤面积与体重（kg）相乘之积，再乘以 1.5（晶体及胶体液）+基础水分（20003000mL），常规、密切监测机体的尿量、体征指标；补液：晶体液、胶体液补充比例为 2：1；若为度烧伤，或度烧伤者的面积70%，其输入比例可调整为 1：1；第 1 个 24h补液量：将其分为三个阶段（各 8 h）：分别补液量占总量的 1/2、1/4、1/4；第 2 个补液：以上一个补液总量的 1/2 为电解质、胶体液的补液量，而基础水分无需改变；第 3 个补液：基础水分继续维持，依据前一天的尿量调整其他的补液量。复苏目标：中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）分别8、65 mmHg；尿量：中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-41-每 1 h0.5 ml/kg；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）65%；若无法纠正机体内的低血压，可使用去甲肾上腺素。1.2.2 观察组 于 PiCCO 技术指导下进行液体复苏，即先通过颈内或锁骨下的静脉，置入双腔中心静脉导管，于股动脉置入动脉导管，连接监护系统，于静脉导管注入生理盐水 15 mL，经动脉导管末端的温度探测仪器可连续性监测温度的稀释曲线变化情况；计算流量、容量。即：液体复苏目标：胸腔内血容量指数（ITBI）：700 mL/m2 以上；心脏指数（CI）：在 3.0 L/minm2；第 1 个 24 h：先给晶体液，再给胶体液；维持 ITBI 值：第2 个 24 h：继续给晶体液，使血管外肺水指数（EVLWI）：7 mL/kg 以上；第 3 个 24 h：继续晶体液、胶体液补给。若 CI 指数低于目标值，或者全身血管阻力（SVRI）指数低于 1500 dymscm-5/m2，可使用去甲肾上腺素。1.3 观察指标 （1）液体出入量：24 h、48 h 时的入量、出量及液体平衡量；（2）记录患者复苏 48 h 时的氧合指数、乳酸及 ScvO2；计算总的血管活性药物使用剂量；（3）30 d 死亡率。1.4 统计学方法 SPSS26.0 统计学软件。计量资料符合正态分布经（）表示，采取 t 检验；计数资料以率（%）表示，采取2检验；P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 液体出入量 观察组的 24 h、48 h 时的入量、液体平衡量少于常规组，出量高于常规组（P0.05），见表 1。2.2 体征指标 治疗 48 h 时的观察组的氧合指数、ScvO2均高于常规组，而乳酸含量低于常规组，血管活性药物使用剂量也低于常规组（P0.05），见表 2。2.3 30 d 死亡 观察组 30d 死亡例数为 1 例，占 4.00%；常规组30 d 死亡例数为 2 例，占 10.00%；差异无统计学意义（2=0.040，P=0.841）。3 讨论 休克是重症烧伤者最常见的病理状态，使患者全身的有效循环血容量减少，组织器官缺乏有效灌注，导致细胞、脏器等组织出现缺血、缺氧情况。液体复苏是烧伤后立即采用液体补给，纠正机体内血容量减少的问题，改善组织器官灌注缺乏的病理现状4。早期预防休克、积极改善组织血容量，直接影响了重症烧伤患者的治疗预后。由于烧伤患者液体复苏的主要目的是恢复机体组织器官的充足灌注量，但液体复苏过度增加肺水肿或肾功能衰竭等5。因此为了提高复苏效果，临床上多采用各种监测技术，从而确保患者安全、有效复苏。因液体复苏的主要目的是要增加收缩的血管容积，使前负荷、心排血量及每搏输出量均及时恢复正常，使组织器官恢复正常氧供。既往在监测液体复苏时，主要是采用有创性肺动脉漂浮导管，可其操作有创，对于烧伤患者而言，适用性差6。PiCCO 技术是根据动脉压力曲线下面积的变化趋势，进行实时、连续、动态监测患者的心排血量、每搏输出量及前负荷容量，以此能指导患者合理复苏，避免出现补液过多或过少的问题7。本次研究发现，观察组的 24h、48h 时液体的入量、液体平衡量少于常规组，出量高于常规组（P0.05）。其结果说明，在 PiCCO 技术监测下，能够实现科学的容量管理，避免传统液体复苏所出现的液体过多现象，增加液体出量。分析原因是在 PiCCO 技术监测下，能连续监测心输出量、动脉压、心排血指数、表 1 两组不同时间点的液体出入量（mL，）组别 入量 出量 液体平衡量 24 h 48 h 24 h 48 h 24 h 48 h 观察组（n=25）3258.53 546.82 2812.20 526.36 2812.43 252.20 2784.53 282.43 378.52 184.20 342.18 148.84 常规组（n=20）3652.18 572.49 3312.05 684.84 2618.24 227.43 2564.20 291.20 952.48 328.48 728.58 218.20 t 2.350 2.770 2.680 2.565 7.413 7.047 P 0.023 0.008 0.010 0.014 0.001 0.001 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-42-表 2 两组治疗体征指标比较（）组别 氧合指数（mmHg）ScvO2（%）乳酸（mmol/L）血管活性药物使用剂量（g/kgmin）观察组（n=25）218.5668.52 72.158.28 2.300.84 0.420.10 常规组（n=20）168.8251.20 63.165.28 5.271.26 0.820.26 t 2.697 4.213 9.459 7.081 P 0.010 0.001 0.001 0.001 外周血管阻力等，并能监测血容量及全心舒张末期容积，有效监测肺水指数，避免胸腔压力、心血管顺应性等因素对指标监测的影响，实现最佳及最为合理的液体管理，提高补液效果8。烧伤患者因存在毛细血管渗出，补液时会使患者肺泡及肺间质内的液体急剧增加，会引起肺水肿，阻碍患者正常通气、换气功能，导致机体缺氧，伴有大量乳酸堆积9。研究发现，在患者恢复方面，治疗 48 h时的观察组的氧合指数、ScvO2均高于常规组，而乳酸含量低于常规组，血管活性药物使用剂量也低于常规组（P0.05）。两组 30 d 死亡率比较并无明显差异（P0.05）。说明在 PiCCO 技术监测下控制补液过多的现象，且能增加液体储量，改善患者有效循环血容量，避免肺水肿的发生及通换气障碍。分析原因：在 PiCCO 技术监测下，通过 ITBI 监测能够反映机体的循环血容量，明确补液剂量，维持组织器官的灌注水平，提高机体氧合功能，增加其氧合指数10；同时 EVLM 监测可预测患者是否发生肺水肿，可监测患者肺组织血管的液体量及通透性，以此根据其监测结果调整补液量及复苏方案，进而能提高机体组织器官灌注量，避免组织器官缺氧缺血，改善患者预后11。但在患者生存方面，两组之间并无明显差异，可能是本次研究纳入的样本量少，且液体复苏仅是影响患者预后的一个因素，患者得到及时、专业的治疗措施后，其预后均得到明显改善，从而使其生存状况比较无明显差异，故需要临床更进一步研究。4 结束语 综上所述，烧伤患者液体复苏治疗中 PiCCO 技术的应用，可相应改善患者液体复苏方案，避免液体补液量过度，改善组织氧供，使其病理状态减轻，值得临床应用。但因本次研究纳入的样本量少、研究时间短，且未剔除其他治疗因素对患者预后的影响，从而使研究结果存在差异，故需要临床增加样本量、设计前瞻性随机对照试验，从而明确 PiCCO 技术的应用意义。参考文献 1 郇 京 宁,黄 晓 琴.控 制 大 面 积 烧 伤 患 者 过 度 液 体 复 苏 预 防 并 发 症 J.中 华 烧 伤 与 创 面 修 复 杂志,2022,38(1):13-20.2张功伟,王伟,张诗渊,等.床旁超声与脉搏指示连续心排血量监测在脓毒症休克患者早期液体复苏治疗中的疗效比较J.中国现代医学杂志,2022,32(20):8-13.3邹红,陈柯宇,邹赟,等.PICCO 和床旁超声监测在感染性休克患者治疗指导中的应用J.中华医院感染学杂志,2022,32(5):698-702.4韩大伟,杨焕纳,李延仓,等.持续目标导向性镇痛对大面积烧伤患者休克期液体复苏的影响J.中华烧伤与创面修复杂志,2022,38(1):38-44.5李晓亮,叶向阳,李琰光,等.肾损伤标志性蛋白在烧伤延迟复苏患者急性肾损伤早期诊断中的价值J.中华烧伤杂志,2021,37(2):143-149.6梁冰,曹阳,黄浩然,等.中心静脉-动脉血二氧化碳含量差对重度烧伤患者削痂术容量复苏的指导意义J.实用医学杂志,2020,36(6):761-766.7汪波,金水芳.脉搏指示连续心排血量监测下液体复苏对创伤性休克患者内皮功能 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