强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎的发病机制及中药治疗.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：路瑞香（1983）女，汉族，河北保定人，硕士研究生学历，中西医结合主治医师。-53-强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎的发病机制及中药治疗 路瑞香 唐县中医医院，河北 保定 072350 摘要：摘要：强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎西医学认为和遗传因素、环境因素、免疫学方面等相关，该病中医病因病机复杂，其发病与多个脏腑相关，临床诸家对强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎缺乏统一标准。通过对经典的学习及各个医家观点的总结研究，笔者认为该病整体为肾虚督寒，眼睛局部有湿热、血瘀、火毒等病理产物，本虚标实，整体与局部辨治相结合，二者同时兼顾，在治疗中同时应用补肾强督、清热化湿、化瘀解毒等药物，该治疗打破了以往以主要方剂加减的思路，临床中可取得较好疗效，又可以发挥中医药专长使病情得到明显长久控制，因而该治疗方法有较高的临床应用价值，值得作为规范化的治疗方法去推广。关键词：关键词：强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎；整体；局部 中图分类号：中图分类号：R25 1 现代医学对强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎的认识 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种与遗传显著相关的自身免疫性疾病（与 HLA-B27基因有关），主要侵犯中轴骨骼、韧带以及骶髂关节为特征。典型表现为腰背颈部疼痛僵硬、外周关节肿痛、足跟部疼痛、AS 虹膜炎、AS 葡萄膜炎等，部分患者有胸部疼痛。根据流行病学调查结果可知，此病好发于青少年，以 18-22 岁左右发病为多见，男性发病率明显高于女性。虹膜炎、葡萄膜炎是常见的关节外表现，现代医学其发生机制还未完全清楚。AS 并发急性前葡萄膜炎的发病现代医学普遍认为与下列因素有关：遗传因素：AS 有明显家族聚集现象，这与人类白细胞抗原中的 HLA-B27 存在非常强的联系。在导致疾病的所有 HLA 抗原中，HLA-B27 抗原是迄今为止所知的导致该疾病发生的关系最为密切的抗原。1973 年美、英两国学者通过研究证明 AS 与HLA-B27 位点相关，且 90%以上的罹患该病的患者携带HLA-B27 基因1，这提示 AS 的发病与遗传因素有密切的相关。Taurog 等在 1990 年通过大鼠模型，第一次证明了 HLA-B27 基因产物可导致 AS 的发生,此病的发病可能与 B27 表达水平的升高有关。CAULI 等在 2002 年发现 AS 患者外周血单核细胞 B-27 基因表达水平较正常人高2。多种因素会影响 B27 基因的表达，转录水平是调控其表达的主要环节。HLA-B27 并不是单一的基因，而是一群有着高度同源性的基因簇，至今被报道 B27亚型有 65 个。近年的现代医学研究发现，不同的 B27亚型与 AS 疾病的关联性有所不同，其中 HLA-B2704 和HLA-B2705 与该病的发生有密切关系环境因素:尽管 HLA-B27 与 AS 的发病密切相关,但只有少数的 B27阳性人群发生 AS 疾病,有不少学者从其他角度解释了这个原因,研究发现 B27/H2M 转基因鼠在无菌环境中并不会导致 AS 的发病，多数患者曾经有过肠道细菌或现症感染的前提，如肺炎克雷伯菌感染、或沙门菌、耶尔森菌感染，这提示肠道内非特异性的炎症有可能会促进细菌抗原或代谢产物进入血液循环，从而引发炎症机制，进而诱发关节局部的炎症3。免疫学方面：由免疫基础到 AS 的发病，期间还经过蛋白质的表达、免疫系统和细胞因子网络来调控，这也是近些年研究的热点。故大多学者认为，AS 的发病主要是在以上三种因素共同作用下，导致机体细胞和体液免疫的不正常反应。通过各种细胞因子及炎症介质使组织形成多种损伤。2 祖国医学对强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎的病机认识 AS 属于中医“痹证”范畴，素问痹论论述了五体痹：“骨痹”、“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”和“皮痹”，涉及到了风湿免疫病（包括 AS）关节及中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-54-关节以外的不同组织的病变，素问生气通天论 曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。素问痹论曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，风湿界泰斗焦树德焦老，结合经典及多年临床实践，提出强直性脊柱炎的中医病名：大偻，即指病情深重，脊柱弯曲，或僵直的疾病，“大”有两层含义，一为脊柱为人体最大的支柱，二为寓意“病情深重”之意。“偻”者指脊柱生理曲度消失，包含有当直不直而屈曲或当屈曲而不屈曲反而僵直的双重含义。督脉通行于脊背，与肾脏密切相关，总督人体诸阳，肾受邪不能养肝，筋脉失养，复感风湿寒邪，致筋脉拘挛、脊柱僵直而发病。刘继刚4认为 AS 的发病主要是人体肾督正气不足，风寒湿三邪(尤其是寒湿偏重者)深侵肾督而发病，本病属本虚标实之证。王丽敏5认为 AS 病位在半表半里,属督脉之经脉的病变，涉及风寒湿热等外邪，督脉空虚日久累积于肾。按传统中医理论正所谓“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，“风寒湿三邪杂至，合而为痹”的理论，认为先天禀赋不足、肾督亏虚，至风、寒、湿三邪入侵是导致本病发生的基本病因病机，可以正确解释部分症状，如腰背颈部疼痛僵硬、外周关节肿痛,但却不足于解释五体痹的局部眼部急性前葡萄炎的一些复杂表现。因此，除了整体的除风、寒、湿、虚病因病机存在，一定还有导致局部眼部症状以外的病因病机存在。急性前葡萄膜炎是一类较为常见的致盲性眼部疾病。一般认为感染、外伤、自身免疫应答等因素都可导致急性前葡萄膜炎的发生，其中自身免疫应答是最常见和最重要的因素。少数患者可先于脊柱炎发生。本病属于祖国医学中医“瞳神紧小”及“黄液上冲”的范畴。急性前葡萄膜炎临床上的表现：睫状体充血，角膜后沉着物，前房炎性细胞漂浮，虹膜粘连，瞳孔缩小等，部分患者可有眼前房积脓并纤维素样渗出，部分患者甚至有眼虹膜后粘连及白内障。对于有眼前房积脓或纤维素样渗出的患者，以及对于黄斑有水肿或渗出者，眼部表现都为较严重的急性非肉芽肿性前葡萄膜炎。根据 AS 葡萄膜炎的眼部临床表现，我们可以认为，眼部局部的渗出、粘连、水肿等等这些炎性的病理变化，这与中医学中的湿热的临床特点(具有致病多样、容易变化、易阻滞气机、使气血运行受阻、重浊粘滞、病程缠绵.)，和淤血临床特点（对人体造成浸淫腐蚀、造成痛苦剧烈、损伤严重），以及因邪气久郁结体内而热化，进而酿生之内火毒的致病作用有关。现代医学认为 AS 的发病与 B27(HLA-B27)基因密切相关，对应中医来讲可认为是患者先天禀赋不足，复感风寒湿邪，三邪深侵督脉而发病，风寒湿邪久郁，气滞血瘀，进而形成湿热、血瘀、火毒等局部病理产物影响目窍，熏灼黄仁，而出现眼部局部症状。3 强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎的治疗原则 结合西医对于急性前葡萄膜炎的认识，可见在强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎的发生发展的过程中眼部局部均存在湿热、血瘀、火毒的病理状态,贯穿于强直性脊柱炎并发急性前葡萄膜炎的全部过程。AS 眼部局部病灶特点可在一定程度上提示病机，对临床拟定治法和用药，有一定指导作用。AS 眼部局部病变以湿热、血瘀、火毒为特点，无论证候怎么变，这一特点是不变的，因此眼部局部病变可以围绕这一特点，局部按中医“清热化湿，化瘀解毒”用药法度，结合整体辨证来治疗，给予益肾壮督、清热明目、活血通络之品，可取得较好的临床效果。局部治疗以“清热化湿，化瘀解毒”为法使局部湿热、血瘀得去，火毒得消为期，宏观辨证治疗以补肾强督为期，同时兼顾局部和整体。寻求矛盾中的统一，运用局部与整体辨证相结合的方法治疗 AS 并发急性葡萄膜炎疾病。通过对经典的学习及各个医家观点的总结研究，并结合现代医学，提出抓住局部核心病机和整体辨证相结合的临床思路，进一步深化局部治疗与整体辨治相结合的内涵。万变不离其宗，在治疗眼部局部病灶基础上，同时根据整体肾虚督寒的证候特点，进行配伍用药，并注意药到病位、给邪出路、整体协调等处方法则，即可成方。这样开出的处方，才能达到丝丝入扣的特点，才能保证临床疗效的提高。根据其病因病机，中医中药治疗当以补肾强督、清热化湿、化瘀解毒为治疗大法。补肾强督活血清热化湿解毒汤，方药如下：狗脊 30g、独活 15g、淫羊藿 15g、骨碎补 15g、补骨脂 6g、黄芩15g、黄连 12g、黄柏 6g、金银花 12g、丹参 18g、菊花 10g、车前子 8g、赤芍 15g、茜草 10g、生地 15g、中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-55-白茅根 20g、龙胆 5g。水煎服 日一剂 分早晚 2 次温服。4 典型病例 患者王某，男。33 岁。2022 年 7 月 4 日初诊。主诉：双眼反复红痛伴腰部僵硬疼痛 1 年，加重 10 天。现病史：患者 1 年前无明显诱因出现双眼红痛，且视物不清，偶伴有腰骶部僵硬疼痛，夜间及晨起为重，未系统诊治，症状逐渐加重，为求系统诊治遂来我院就诊，诊断为“AS 并发双眼前葡萄膜炎”，西医给予散瞳、抗炎类滴眼剂等药物治疗后好转。自述近 10 天来双眼再次红痛，伴视物不清，经当地医院用药治疗后，症状未见明显好转，且腰痛、晨僵症状较前加重，夜间痛醒，影响睡眠，故而想寻求中医中药治疗。眼科专科检查：睫状充血(+)，色素 KP(+)，房水稍混浊，虹膜可见肿胀，部分和晶状体粘连，玻璃体呈现絮状混浊，瞳孔区可见少许渗出物覆盖。辅助检查：血沉50 mm/min。CRP 较正常显著升高，HLA-B27(+)，骶髂关节CT示：双侧骶髂关节骨质虫蚀样改变。西药诊断：AS 并发急性前葡萄膜炎。中医诊断：大偻 肾虚督寒证。现症：腰部冷痛，夜间及晨起为重，得温痛减，晨僵，双目涩痛、白睛红赤、红丝缕缕、目痒多眦，大便不成形、舌质淡、苔白、脉沉。根据局部病灶特点及整体为肾虚督寒，给予补肾强督活血清热化湿解毒汤，方药如下：狗脊 30g、独活 15g、淫羊藿 15g、骨碎补15g、补骨脂 6g、黄芩 15g、黄连 12g、黄柏 6g、金银花 12g、丹参 18g、菊花 10g、车前子 8g、赤芍 15g、茜草 10g、生地 15g、白茅根 20g、龙胆 5g。7 付 水煎服 日一剂 分早晚 2 次温服。配以西医的散瞳、抗炎滴眼液。通过以上综合治疗后，眼部红痛 5 剂后消失。1 周后停止使用西药，随访至今未再复发，患者对疗效满意。按：此为典型病例，通过传统四诊得到的整体宏观辨证分型为肾虚督寒证，但局部病变提示有湿热、血瘀、火毒，二者看似出现分离现象，不完全一致。从中医思维来看，此例患者整体环境表现为肾虚督寒，在治疗中除了应用补肾强督的药物外，还加用了清热化湿，化瘀解毒的药物，取得了显著效果，因此局限于传统四诊，必然会对局部病变有遗漏重要信息的时候。因此，传统四诊以及传统辨证，必须结合现代科技的发展，重视局部病灶特点，把局部病灶特点和整体辨证统筹在一起，具体分析，分清主次、标本和真假，再拟定治法。此病例足可说明综合考虑整体辨证和局部特点，二者同时兼顾，打破以往治疗强直性脊柱炎伴发急性前葡萄膜炎以主要方剂加减的思路。为临床治疗强直性脊柱炎伴发急性前葡萄膜炎提供了新的思路和方法。在临床治疗强直性脊柱炎伴发急性前葡萄膜炎时，确实能从根本上治疗疾病，从而提高治疗疗效，值得作为规范化的治疗方法去推广。方中黄芩、黄连、黄柏清热利湿，金银花、菊花清热解毒、丹参、茜草、赤芍活血凉血，龙胆草清肝胆湿热，生地、白茅根清热凉血，车前子利小便，给邪以出路，狗脊补肝肾、益精血、强督脉、利仰俯，骨碎补入肾、补骨、坚肾活淤、疗骨痿、祛骨风，雷公炮制药性解曰:“温而下行，专如肾家，以理骨病”，补骨脂温肾壮阳，温土暖水，治疗腰膝冷痛，开元本草曰:“治五老七伤，风虚冷，骨髓伤败”，独活、淫羊藿祛风湿、止痛、强筋骨、补肾强督，以上诸药共奏化湿、活血、解毒、清热、止痛、补肾强督、强筋壮骨之功效。5 讨论 本病目前西医尚无确切而有效的治疗方法，主要应用非甾药物、慢作用药、生物制剂、滴眼液。其治疗目的在于减轻症状，控制病情活动及进展，避免关节畸形改变。目前西药尚存在一定的药物不良反应(ADR)。如非甾体类抗炎药中双氯芬酸钠、依托考昔及塞来昔布等，前者消化道反应较大，常出现恶心、呕吐、腹泻，严重者甚至可出现胃溃疡、胃出血、胃穿孔等，后两种药物对凝血有一定影响。对于外周关节肿痛者常用的慢作用药主要有柳氮磺吡啶片、甲氨蝶呤和来氟米特片等，在一定程度上可调节免疫阻止病情的进展，从而能达到改善预后目的，但慢作用药物起效所需要的时间长，部分患者常常因为骨髓抑制、肝损害等副作用而停药；有报道称：美洛昔康的 ADR为 238，塞来昔布为 636，虽然近来有了较强大的武器（生物制剂的应用），但因其易增加结核等感染的发生，且价格昂贵，在临床应用起来有所掣肘。急性前葡萄膜炎是一种较为常见的眼部疾病，可致盲，该疾病病因复杂多样，病程长且易反复。此病发病机制与感染及免疫异常表达有关，具有遗传性。强直性脊柱炎易并发急性前葡萄膜炎可提现上述特点，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-56-对于此类患者要积极对患者进行积极宣教，应早诊断早治疗，一旦发病应尽早治疗以减轻组织的破坏，尽早挽救患者的视功能，提高患者的生活质量，近早融入社会。运用中医中药治疗该病既可以避免长期应用免疫抑制剂及非甾体类药物、生物制剂对全身带来的毒副作用。又可以发挥中医药专长使病情得到明显长久控制，因而有较高的临床应用价值。参考文献 1金晔,杜可明.强直性脊柱炎发病机制的遗传学研究J.国际遗传学杂志,2008,31(2):129-135.2 李 梦 远,姚 中 强,刘 湘 源.HLA-B27 与 强 直 性 脊 柱 炎 免 疫 学 机 制 的 研 究 进 展 J.生 理 科 学 进展,2011,42(1):16-20.3袁国华,施桂英.抗肺炎克雷伯菌与强直性脊柱炎J.中华内科杂志,1993(1):467-469.4刘继刚.强直性脊柱炎病因病机及辨证论治探讨J.四川中医,2007,25(6):31-32.5王丽敏.强直性脊柱炎的中医证治体会J.中国中医急症,2009,18(1):141-142.6李国青,张育.三种 NSAIDS 对治疗期强直性脊柱炎患者疼痛的疗效和安全评价J.中国疼痛医学杂志,2007(3):133-136.