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北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.11楔状缺损是一种常见的以釉牙骨质界处牙体硬组织缺损为特点的牙齿非龋性病损。有研究显示 60%的人群正在深受这种疾病的困扰1-4，而且30 岁以上人群拥有更高的患病率2，5。楔状缺损可能会导致牙齿结构破坏、菌斑堆积、牙本质过敏，重度则会引起牙髓疾病，甚至影响美观6，7。生物腐蚀和慢性磨损也可能是楔状缺损发生和发展的机制8。楔状缺损外观差异很大，有些只是浅形凹陷，而有些呈盘状或者更宽的楔形缺损。对于楔状缺损的治疗，尤其是穿髓型的楔状缺损，往往需要行根管治疗9。重度楔状缺损患牙的颈部牙体组织已经不再完整，导致缺损尖端处牙本质应力集中，加上根管治疗使根管壁处的牙本质组织进一步丢失，牙体折裂的风险再次提高，选择适合的修复方案决定了患牙能否保存10。人们越来越青睐微创治疗，研究者也在找寻更加保守简单而且有效的修复方法11。有学者提出牙冠完整程度较好的楔状缺损可以不做全冠12，只加入纤维桩就可以起到提高牙体强度的目的，而且这也与微创理念相一致。也有研究表明，进行全冠修复能够使牙本质应力集中于缺损尖端的现象得以改善，而且可以使应力更加均匀地分布13,14。因此，大家对于是否行全冠预备尚存在较大争议。修复方式对不同面积楔状缺损抗折强度的影响崔玉兰 赵琛 张钊 刘博宇【摘要】目的 研究不同修复方式对不同面积楔状缺损抗折强度的影响。方法 60 颗下颌第一前磨牙随机分成 6 组，制备两种缺损面积的蝶形缺损，其中 A1、B1 组充填树脂作为对照，A2、A3 和 B2、B3 按缺损面积在 1/3 以内、大于 1/3 小于轴角和桩核、桩核冠修复分组。进行 10000 次人工老化处理后，采用万能材料试验机垂直加载，记录最大载荷数值并分析折裂模式。结果 当缺损面积 1/3 且小于轴角时，B1（867.3845.79）N 与 B2（903.2043.08）N，B3（920.5282.98）N 间差异有统计学意义，B2 与 B3 间差异无统计学意义。除 B2 与 B1、B3 之间折裂模式有差异外，其余无差异。结论 当缺损面积 1/3 小于轴角时，可增加纤维桩来进一步提高抗折强度。全冠修复可能会导致不可修复性折裂的发生，是否制作全冠应慎重决定。【关键词】楔状缺损；纤维桩；前磨牙；抗折强度【中图号】R783.3【文献标识码】A 【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2024.01.001Effect of different repair methods on teeth with different types of wedge-shaped defects CUI Yu-lan,ZHAO Chen,ZHANG Zhao,LIU Bo-yu.Department of Prosthodontics,School and Hospital of Stomatology,Hebei Medical University,Shijiazhuang 050017,China【Abstract】Objective To compare the effects of different repair methods on different types of wedge-shaped defects.Methods Sixty mandibular first premolars were divided into six groups.The fracture resistance and failure patterns after thermo-cycling(10000 times)were compared.Results There was no statistical differences in fracture resistance among group A1(935.2450.21)N,A2(950.5361.23)N and A3(943.3523.48)N,but the differences among group B1(867.3845.79)N,B2(903.2043.08)N and B3(920.5282.98)N were significant.There were significant differences in failure pattern among B2,B1 and B3.Conclusions When the wedge defect area is less than 1/3,direct resin filling can achieve good repair effect.when the wedge defect area is more than 1/3 but does not exceed the axial angle,fiber post can be added to further improve fracture resistance.【Key words】Wedge-shaped defect;Fiber post;Premolar;Fracture resistance基金项目：河北省卫生健康委医学科学研究课题(20210097)作者单位：050017 石家庄 河北医科大学口腔医学院 口腔医院修复科，河北省口腔医学重点实验室，河北省口腔疾病临床医学研究中心通信作者：崔玉兰，E-mail：，电话：[phone]基础研究北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.12楔状缺损缺损程度不一，有的缺损面积较小，宽度小于颊壁宽度的 1/3，而有一些缺损较大，大于颊壁宽度 1/3 但未超过邻颊轴角，还有严重者甚至超过邻颊轴角。但是目前的研究只是将楔状缺损一概而论，并没有将分类进一步细化。如何针对不同缺损面积的楔状缺损制定个性化的修复方案并没有统一定论。材料和方法1.离体牙的选择和处理选取河北医科大学口腔医院口腔颌面外科因正畸原因拔除的 60 颗离体下颌第一前磨牙，年龄在1825 岁（患者已签署河北医科大学口腔医院离体牙使用知情同意书）。使用光学显微镜和透光检查方法对所有离体牙进行检查，以检测隐裂、龋坏、缺损的存在。牙齿表面有任何裂纹或者缺损的牙齿会被排除在外。拔除的离体牙保存在常温 0.9%生理盐水中。使用电子游标卡尺测量并记录釉牙骨质界处的颊舌径、近远中径、根长，进行统计学分析后，无明显差异者纳入样本。2.重度楔状缺损模型的制备把离体牙随机分为 A、B 两组（n=30），分别在牙齿颊面釉牙骨质界中点正下方 1 mm 处定点为a 点、中点正上方 2 mm 定点为 b 点，A 组将颊侧壁釉牙骨质界三等分，并在等分点处定点 c，d。B组将颊侧壁釉牙骨质界四等分，并在外侧等分点处定点 c，d。把 ad 这 4 个点连起来，用高速金刚砂车针喷水下沿 a、c、d 和 b、c、d 连线制备离体牙，并将牙牙合方壁制备成半圆形，颊舌向深度直至髓腔，约为 1/3 颊舌径，完成重度碟型楔状缺损模型的制备（图 1,2），然后对所有离体牙采用益锐 M3 镍钛机扩针扩至 4#，VDW 热牙胶根充完成根管治疗，常温生理盐水中常规保存两周。3.随机分组将 A、B 两组分别随机分为 1、2、3 组（n=10），其中 1 组：单纯树脂充填；2 组：纤维桩核+树脂充填修复，3 组：纤维桩核+全瓷冠，共形成 6组：A1、A2、A3 和 B1、B2、B3（图 3），其中 A2、A3、B2、B3 组桩道预备深度约为 8 mm，采用直径约为 1.2 mm 的 Parapost 平行桩。4.人工老化处理将所有样本置于冷热循环仪中模拟修复体长时间经历的口腔温度变换。循环参数设置为：5，图 1 楔状缺损模式图图 2 楔状缺损定点图 3 流程图北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.1355，停留时间 30 s，循环 10000 次。5.包埋使用浸蜡法将牙根周围均匀包裹一层硅橡胶以最大限度地模仿牙周膜，用自凝塑料包埋离体牙釉牙骨质界下 2 mm，制作自凝块时，斜面夹角设置为 30。6.抗压测试包埋固定各组样本，用万能实验机加载，角度与牙体长轴呈 30，速度 1 mm/min，加载位置为颊尖顶，记录各样本出现裂纹时的最大载荷数值和各组可修复折裂例数，具体流程见图 3。7.统计学分析采用 SPSS21.0 软件的 ANOVA 和卡方检验对数据进行分析，对比不同修复方式后 A1、A2、A3和 B1、B2、B3 各组样本抗折强度以及折裂模式的差异（P0.05）。结 果当楔状缺损面积小于 0.05）（表 1）。当楔状缺损面积1/3且小于轴角时，B1（867.3845.79）N 与 B2（903.2043.08）N，B3（920.52 82.98）N 组抗折差异有统计学意义，B2 与 B3 组之间差异无统计学意义（表 1）。B2 与 B1、B3 组间可修复折裂例数差异具有统计学意义，A1、A2、A3 组间，B1、B3 组间可修复折裂例数差异无统计学意义（表 2）。讨 论楔状缺损是除了龋齿以外导致牙齿需要修复的主要原因15。它呈楔形、边界清楚、内外边缘清晰。牙颈部的解剖结构、机械摩擦和生物腐蚀等多因素共同作用导致了楔状缺损的发生和进展。而且这种疾病随时间进展而加重，是多种因素长期作用导致的。老年人牙龈退缩16，提示在老年人群中出现的几率要高于年轻人群17-21。楔状缺损病变主要见于唇颊表面，通常呈楔形或 V 形，内、外角界限清晰。也可表现为 C 形病变，或具有扁平或半圆形的混合型病变，或者轮廓更宽呈碟形22。此外，根据进展阶段的不同，部分病变可能深大于宽23。实验参照谭建国教授对楔状缺损的分类24，选取了其中露髓型的两种分型研究。离体牙楔状缺损模型制备深度达髓腔，约占颊舌径 1/3。根管治疗采用 VDW 热牙胶充填仪进行充填。纤维桩预备深度约 8 mm，保证根尖封闭区至少 4 mm，直径 1.2 mm，以排除各项干扰因素对实验的影响。对于实验中加载位置选择颊尖顶的原因，主要是有研究指出，不同的加载位置，导致的应变波动是不同的。在颊尖或舌尖处加载，应力较显著。这表明加载点位置选择会对应力分布起到重要的作用25。研究发现当楔状缺损面积小于 1/3 时，三组的抗折强度没有明显差异，表明临床上针对缺损面积较小的患牙，简单充填就可以满足临床对牙齿抗折能力的要求，这与先前的研究结果基本一致26,27。但由于简单充填存在树脂充填物脱落的风险较高28，且抗折强度值较桩核组低，临床上如采取简单树脂充填还是要严格把握适应症并且保证规范的操作流程。而对于楔状缺损面积大于 1/3 的患牙，桩核组与桩核冠组抗折强度没有明显差异，这与之前的研究结果一致29，这可能是由于全冠修复虽然能够将应力均匀分散至剩余牙体组织，降低患牙劈裂的风险30，但是需要牺牲大量的健康牙体组织，与牙科微创理念相悖。而且前磨牙颈部本身就有缩窄，全冠的制备会使前磨牙颈部出现横折的风险增加31。传统意义上，全冠修复对于防止根管治疗后患牙劈裂有着举足轻重的作用。有研究显示，纤维桩全冠表 1 各组抗折力值（xs,N）组别抗折力FP 值A1935.2450.21137.640.05A2950.5361.23A3943.3523.48B1867.3845.79233.570.05B2903.2043.08B3920.5282.98表 2 各组可修复例数（例）组别例数P 值A180.350A27A35B130.022B29B35北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.14修复相对于单纯使用纤维桩搭配树脂充填修复的重度楔状缺损患牙，其抗折性能并无明显提高，而且全冠预备过程中会去除大量牙体组织，使颈部牙体组织进一步减少，不但不能提高患牙的抗折能力，反而会增加颈部折断的风险，还会增加患者复诊次数及经济负担，降低患者满意度。尤其当缺损至龈下时，全冠无法制备完美的牙本质肩领，修复边缘封闭差，很难保证颊侧制备出完整的牙本质肩领，如果没有“箍效应”，那么全冠想要获得良好的远期效果是很难达到的28。临床上修复后发生折断、劈裂分为两大类：可修复性和不可修复性折裂32，其中可修复性折裂可以在失败后再次修复。通过对各组可修复性折裂例数的分析，我们发现 A 组间差异无统计学意义，B2 与 B1、B3 间存在一定差异，且全冠修复组可修复折裂例数明显较少。这可能是因为楔状缺损本身边缘已达釉牙骨质界以下，全冠制备过程中颈部牙体组织进一步被削弱，牙体即从楔状缺损下端折断，造成的折裂无法再次修复。综上所述，重度楔状缺损在进行根管治疗后，如缺损面积较小，可行单纯树脂充填，操作简单且能达到临床抗折需求。面积较大，可以行纤维桩加强修复，防止牙齿出现折断。而是否需要行全冠修复，虽然实验中提示可能会增加不可修复性失败的可能，但是临床研究样本数量较少，人工老化模拟了较长时间的口内环境，但实验观察时间依然较短，由于咀嚼习惯及咬合力等个体差异，而且体外实验多采用静态加载测试等原因，尚需临床进一步长期的研究。因此，针对每一例患者，都应该综合分析，制定最适合的治疗方案以保证良好的远期修复效果。参 考 文 献 1 Yoshizaki KT,Francisconi-Dos-Rios LF,Sobral MAP,et al.Clinical features and factors associated with non-carious cervical lesions and dentin hypersensitivity.J Oral Rehabil,2017,44(2):112-118.2 Kolak V,Pei D,Melih I,et 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