肌肉减少症对于股骨转子间骨折手术预后及并发症的影响.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：倪建林（1996），男，汉族，安徽淮南人，硕士研究生，住院医师，研究方向为骨科学；徐俊杰（1976)，通信作者，男，主任医师，主要从事关节外科、创伤外科、运动医学等方面治疗及研究。-90-肌肉减少症对于股骨转子间骨折手术预后及并发症的影响 倪建林1,2 徐俊杰1,2 1.安徽医科大学巢湖临床医学院，安徽 合肥 238000 2.安徽医科大学附属巢湖医院，安徽 合肥 238000 摘要：摘要：目的 探讨肌肉减少症对于股骨转子间骨折手术预后及并发症的影响。方法 收集于 2019 年 7 月到 2022 年10 月期间于安徽医科大学附属巢湖医院骨科接受治疗且符合 AO 分型（A1.1、A1.2、A1.3、A2.1）的单纯股骨转子间骨折患者 84 例，收集患者一般情况、术前术后并发症、术后疼痛情况（疼痛目测类比评分）、愈合时间、住院时间，术后功能恢复等资料。根据第 12 胸椎水平骨骼肌指数结果以及术后 6 个月髋关节 Harris 评分结果，分别分为肌少症组与非肌少症组、功能恢复组与功能未完全恢复组，进行组间比较。结果 84 例患者中，肌少症组45 例，非肌少症组 39 例，该组别中肌少症组术前血红蛋白及白蛋白水平较低，术后第 1、4 天疼痛目测类比评分较高，住院时间较长，影响患者功能恢复（P0.05）。功能恢复组 27 例，功能未完全恢复组 57 例，该组别中肌少症及有血栓形成为患者功能未完全恢复的影响因素（P0.05）。结论 肌肉减少症对于患者的术后疼痛、术后感染、住院时间、功能恢复都起到一定的负面影响。关键词：关键词：肌肉减少症；股骨转子间骨折；手术预后；功能恢复 中图分类号：中图分类号：R683.42 我国老年化进程逐步加快，老年髋部骨折患者的人数急剧上升，有预计表明，全球髋部骨折的老年患者于 2050 年可达 450 万例1。髋部骨折对于不断发展的老龄化社会，是极其重要的社会和医疗问题。肌肉减少症是一种不断进展、影响全身，表现为骨骼肌质量降低、肌力衰退以及体能衰减为特点的综合征2。该病患病率可随着年龄的增长而增加，可加速肌肉质量和功能的损伤及丧失，一定程度上引起多种不良事件发生率的增加，其中包括跌倒、功能衰退、身体虚弱甚至死亡等2。股骨转子间骨折是一种骨折线位于股骨小转子水平至股骨颈基底部之间的骨折，往往多发于高龄的老年人群。本研究采用回顾性研究方法，基于 CT 影像学对于肌肉减少症的诊断，探讨其对股骨转子间骨折手术预后及并发症的影响。1 资料和方法 1.1 一般资料 收集于 2019 年 7 月到 2022 年 10 月期间于安徽医科大学附属巢湖医院骨科接受治疗且符合 AO 分型3（A1.1、A1.2、A1.3、A2.1）的单纯股骨转子间骨折患者，手术方式选用闭合复位，于股骨近端使用防旋髓内钉进行内固定的术式。满足以下筛选标准：手术由同一组主任医师或副主任医师进行；年龄60岁；具有完整的随访资料；美国麻醉医师协会分级级。排除标准；既往行髋部手术；既往有颅脑、胸腹损伤及脊柱四肢骨折或较重损伤；患有严重的基础疾病；存在运动功能障碍。本院医学伦理委员会的已对本研究进行审核，患者已知情并同意。1.2 肌少症的诊断 在该实验中，患者于术前均接受胸部 CT 检查，使用 PACS 软件根据骨骼肌 CT 值对图像进行处理，以第12 胸椎椎弓根水平为横断面，测得骨骼肌横断面面积，将其与身高比值的平方进行计算，结果即为骨骼肌指数(cm2/m2)。根据常用诊断依据，通过该水平骨骼肌指数的截断值：42.6 cm2/m2（男性）和 30.6 cm2/m2(女性)进行肌少症诊断4。1.3 试验方法 在确定符合研究标准的病人后，收集可能与手术前后相关的各种因素，包括病人的年龄、性别、体重中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-91-指数、并发症（高血压和糖尿病）、手术前的血红蛋白和白蛋白水平、手术后第 1、4、9 天的疼痛目测类比评分、手术后的切口感染情况（包括浅层和深层的创口感染）、血栓形成情况（下肢静脉血栓）、肺部感染情况、住院时长、骨折愈合时间以及手术后 6 个月的髋关节 Harris 评分。根据患者胸部 CT 的第 12 胸椎水平骨骼肌指数结果，将病人分为肌肉减少症组和非肌肉减少症组。然后，根据手术后 6 个月髋关节的Harris 评分，将病人分为功能恢复组和功能未完全恢复组。采用了 SPSS 26.0 进行数据的统计分析，将连续变量数据以x s 表示（正态分布）或 M（P25，P75）表示（非正态分布），组间的比较使用了独立样本 t检验和Wilcoxon秩和检验；计数数据用率和频数表示，在组间的比较使用了2检验。在组间比较后，筛选出可能与股骨转子间骨折手术后功能恢复相关的因素（P0.1），并将其纳入二元 logistic 回归分析模型中，采用进入法，统计学上有意义差异的 P 值0.05。2 结果 2.1 肌肉减少症组与非肌肉减少症组 根据纳入标准，将收集的 84 例患者资料分为肌肉减少症组与非肌肉减少症组，其中肌肉减少症组45例，非肌肉减少症组 39 例。两组之间年龄、性别、体重指数、并发症发生情况、术后第 9 天疼痛目测类比评分、愈合时间、血栓形成情况、切口感染及肺部感染情况之间的差异无统计学意义（P0.05）。肌肉减少症组术前血红蛋白及白蛋白水平较低，术后第 1、4 天疼痛目测类比评分较高，住院时间较长，影响患者功能恢复（P0.05）。具体可见表 1。2.2 功能恢复组与功能未完全恢复组 将纳入的 84 例临床资料根据术后 6 个月髋关节Harris 评分，分为功能恢复组与功能未完全恢复组，其中功能恢复组 27 例，功能未完全恢复组 57 例。是否诊断为肌肉减少症、血栓形成情况以及肺部感染情况可能为导致功能未完全恢复的相关因素（P0.1）。将相关因素纳入二元logistic回归分析模型中进行分析，可知肌肉减少症及有血栓形成为患者功能未完全恢复的影响因素（P0.05）。详见表 2、表 3。3 讨论 股骨转子间骨折在股骨近端骨折中占 50%5，为老年人常见的髋部骨折，通常由直接暴力或间接暴力导致，老年人多由髋部直接着地产生的直接暴力导致，年轻人多由车祸等高能量的损伤导致，常导致患者长期卧床休息，从而引起肺炎和肌肉萎缩等并发症，增 表 1 肌肉减少症组和非肌肉减少症组临床资料比较 指标 非肌肉减少症组（39 例）肌肉减少症组（45 例）t/2/Z P 年龄（岁）75.187.40 76.007.14-0.517 0.607 性别（例）0.454 0.500 男/女 12/27 17/28 体重指数（kg/）25.142.69 24.703.14 0.696 0.488 高血压（例）0.420 0.517 有/无 12/27 11/34 糖尿病（例）0.005 0.945 有/无 5/34 6/39 白蛋白 36.522.77 34.452.55 3.577 0.001 血红蛋白 113.1513.83 104.5812.95 2.933 0.004 疼痛目测类比评分 术后 1 天 5(4,6)7.00(5.50,8.00)-5.100 0.001 术后 4 天 4(3,4)5(4,7)-4.742 0.001 术后 9 天 1(1,2)2(1,2)-1.202 0.229 愈合时间（w）11(11,12)11(10,14)-0.916 0.359 住院时间（d）12(11,13)15(13,16)-6.094 0.001 功能恢复（例）9.170 0.002 有/无 19/20 8/37 血栓（例）0.185 0.668 有/无 8/31 11/34 切口感染（例）1.579 0.209 有/无 6/33 12/33 肺部感染（例）1.516 0.218 有/无 4/35 9/36 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-92-表 2 功能恢复组与功能未完全恢复组临床资料比较 指标 未完全恢复组（57 例）功能恢复组（27 例）t/2/Z P 年龄（岁）75.657.20 75.567.42 0.055 0.956 性别（例）1.301 0.254 男/女 22/35 7/20 体重指数（kg/）24.783.10 25.172.57-0.564 0.575 高血压（例）0.709 0.400 有/无 14/43 9/18 糖尿病（例）0.001 1.000 有/无 7/50 4/23 白蛋白 35.072.87 36.122.66-1.597 0.114 血红蛋白 107.7414.46 111.7812.51-1.464 0.147 疼痛目测类比评分 术后 1 天 6(5,8)5(4,6)-1.637 0.102 术后 4 天 4(4,6)4(3,5)-1.510 0.131 术后 9 天 2(1,2)2(1,2)-0.092 0.927 愈合时间（w）11(10,14)11(10,13)-0.403 0.687 住院时间（d）13(12,15)12(11,14)-1.653 0.098 肌肉减少症（例）9.170 0.002 有/无 37/20 8/19 血栓（例）8.134 0.004 有/无 18/39 1/26 切口感染（例）0.200 0.655 有/无 13/44 5/22 肺部感染（例）2.994 0.084 有/无 12/45 1/26 表 3 二元 logistic 回归分析结果 指标 回归系数 标准误 Wald 卡方值 OR(95%CI)P 肌肉减少症-1.492 0.542 7.571 0.225(0.0780.651)0.006 血栓-2.485 1.088 5.212 0.083(0.0100.704)0.022 肺感染-1.543 1.125 1.881 0.214(0.0241.939)0.170 加老年人的死亡风险并降低生活质量。人体中最重要的负重关节即为髋关节，而股骨转子间的骨性结构有肌肉附着并提供应力过渡，有助于维持髋关节稳定以及功能活动6。股骨转子间骨折在治疗中常选用AO分型加以区分，即 A1 型、A2 型及 A3 型，又可在此基础上根据骨折线以及骨块的数量位置移位程度细分为 3 个亚型。其中A1 型其内外侧骨皮质均无明显破坏，A2 型转子间为粉碎性骨折，当仅有一个骨折快位于内侧时可分为 A2.1型，该型为 A2 型中相对简单的骨折3。在本次研究中，考虑到骨折稳定性对于治疗以及预后等的影响，仅选用分型为 A1 型及 A2.1 型的稳定性骨折患者。肌少症是一种随着年龄的增长骨骼肌含量以及力量相应降低的肌肉疾病7。在早期的观点中认为肌少症是一种老年性疾病，但随着研究的完善发现肌少症的症状可以始于 40 岁甚至更早期，且肌少症不仅是一种年龄相关性的疾病，其于多种疾病都有着一定的关系7。肌少症因其可增加摔倒、功能减退、认识障碍、死亡风险等，使患者的生活质量下降8，成为近年来老龄化社会愈发不可忽视的问题。肌少症发病机制目前认为与肌肉损失和运动神经元以及卫星细胞减少有关，可能为营养不良、缺乏活动、炎症、衰老及激素水平、线粒体功能减退等因素导致9。肌少症的诊断方法现主要以生物电阻抗、双能 X 线、MRI 和 CT 等方式实现。前两者在精确性和准确性上有所欠缺，受到受检者身体状况和受检环境的影响10。而 MRI 及 CT 提供的解剖图像具有良好的精确性和细节性，且可直接测量评估骨骼肌的体积。在临床工作中亦可通过 CT 及 MR 检查了解骨折损伤情况，减少患者搬运检查并节省费用。本研究以 CT 值得到第 12胸椎骨骼肌横截面积从而得到骨骼肌指数，不仅简单易行且为诊断肌少症且为最准确的方法之一。对于肌少症的治疗，目前尚无明确的治疗方案。运动疗法、营养疗法和药物治疗是目前认为对于改善症状有一定作用的综合方案11。运动是保持和获得肌肉质量、肌肉力量的最有效方法，运动疗法为目前治疗肌少症指南及共识中首要手段11。最有效的方式为抗阻力运动，该方式可提高骨骼肌力量和质量，有效中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-93-防治肌少症12-13，但明确的特定训练方案仍需进一步研究。对于老年人的营养摄入，多存在热量及蛋白质的不足，现有的多个指南中均对老年人保持均衡营养及平衡膳食提出建议。肌少症的防治即可通过补充肌酸、脂肪酸和蛋白质来实现营养干预。蛋白质对于肌肉质量以及肌肉力量的维持起到主要作用，而骨骼肌的肌肉质量也与肌蛋白合成与分解代谢的程度密切相关，现对于肌少症患者推荐摄入蛋白质量尚无明确定论，但一定量优质蛋白的摄入已有研究论证可减少肌少症的出现14。目前治疗肌少症仍无明确特效药，部分药物治疗手段仍处于论证阶段，仍需要进一步的探讨与研究。鸢尾素现被认为与治疗肌少症具有一定联系，其可促使肌蛋白合成，对于抑制肌肉萎缩，或可成为新的治疗肌少症的手段15。本研究将纳入的患者分为肌少症组及非肌少症组进行比较，年龄、性别、BMI 的差异均对研究无统计学意义，认为肌少症对于住院时间、术后疼痛、感染及功能恢复具有影响。住院时间以及术后疼痛程度受到患者主观因素的一定影响，部分患者可能根据经济情况及住院意愿延长或提前出院，在研究过程中可更具有前瞻性，制定出入院标准，以便于更准确分析。感染与否及功能恢复程度方面受到的影响提示应对于肌少症患者提供更精准及长期的术后康复指导以及炎症指标、生命体征的监测，降低术后感染率、提高功能恢复程度。根据术后 6 个月的髋关节 Harris 评分将患者再次分为功能恢复组及功能未恢复组，进一步论证了肌少症对于功能恢复程度的影响，也提供了对于提高患者功能恢复程度的一定指导。总之，随着老龄人口的增加，肌少症及股骨转子间骨折。肌肉减少症对于患者的术后疼痛、术后感染、住院时间、功能恢复都起到一定的负面影响，应提高重视、及时干预，可能在一定程度上可减轻患者痛苦，改善功能预后。参考文献 1Delmonico 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