肠造口患者术后自我管理的研究进展.pdf

作者简介：张婕（1996），女，汉族，安徽亳州人，硕士研究生在读，蚌埠医学院第一附属医院，初级职称，主要从事外科临床护理工作；李秀川（1973），女，汉族，通讯作者，安徽蚌埠人，硕士研究生，蚌埠医学院第一附属医院，主任护师，主要从事外科临床护理工作。肠造口患者术后自我管理的研究进展 张 婕 李秀川（通讯作者）蒋 婕 蚌埠医学院第一附属医院护理部，安徽 蚌埠 233004 摘要：摘要：肠造口患者由于排便方式的改变，致使其出院后面临造口适应困难、社交障碍等问题。规范患者对自身造口的管理，提高生活质量水平是医护人员研究的重点。因此，文章以肠造口患者自我管理的评估工具和研究现状为综述切入点，对影响肠造口患者自我管理能力的重要因素进行分点阐述，并提出了在临床开展定量和定性的多维度研究、开展出院准备计划，优化延续性护理服务、增加社会支持、激发自我效能的建议，以期为后续肠造口的自我管理提供参考依据。关键词：关键词：肠造口；自我管理；影响因素；护理干预；综述 中图分类号：中图分类号：R473.6 肠造口是基于患者治疗的需要，通过外科手术于患者腹壁而形成的一个新的排泄物输出口1，据统计，美国每年约有 10 万肠造口患者的人数，而我国目前肠造口的人数已经超过 100 万，每年新增约 10 万，并且有快速增长的趋势2。因排便方式的改变，造口形成后，患者极易产生术后造口护理不良、心理适应障碍、社会融入困难和经济负担加重等问题，使造口管理成为世界关注的医学社会问题热点3，造口术后的自我管理需要引起社会的重视。近年相关研究显示，大多肠造口患者出院后因造口护理不当，导致其出院后造口并发症发生率高、生活质量水平下降，还易产生焦虑、自卑等不良情绪影响患者健康回归社会4。而对造口进行有效的自我管理有助于降低造口并发症的发生率，提高自我效能，改善不良情绪，进而增加患者对造口的接受程度5。自我管理（Self-Management）是指患者与医疗卫生保健人员之间相互协作，对自身症状管理、心理管理和生活方式管理等而采取促进自身健康的一种行为方式6,美国伤口造口失禁护理学会已将出院后患者的自我管理纳入提高患者生活质量的一部分7。国外对肠造口自我管理研究关注较早且发展已较为完善，而我国对肠造口自我管理的研究起步相对较晚。目前，对肠造口患者自我管理的研究多集中于现状和影响因素研究，有关造口术后标准化自我管理流程制定的干预性研究尚无统一的定论。鉴于此，本研究从评估工具、研究现状、影响因素方面对肠造口患者出院后自我管理进行综述，以期为构建肠造口患者出院准备计划方案提供参考依据。1 肠造口患者自我管理的评估工具 目前，适用于肠造口患者自我管理能力评估的工具主要包括特异性的造口病人自我管理量表和问卷。1.1 自我管理量表 自我管理量表（Self Management Ability Scale，SMAS）是由荷兰 Schuurmans 等8于 2005 年编制，其内容主要涉及采取主动权、投资行为、多样性、多功能性、自我效能和积极心理等 6 个维度，总量表的Cronbachs 系数为 0.91，内容效度较好，目前在老年群体中已被其成功应用于对自身造口管理状况的评估9-10。随后，我国学者刘海宁于 2016 年11 根据我国现有的文化背景对其进行汉化，修改后的量表最后保留了原量表内容的 26 个条目，选择性剔除了 4 个条目，最终版量表涵盖主动投入、多样性、多功能化、自我效能感和积极心理 5 个维度，汉化后该量表的Cronbachs 系数为 0.920，可广泛应用于我国一般的老年人群。1.2 自我管理问卷 肠造口病人自我管理问卷是2014年由韩舒12等人基于标准化的文献检索，结合肠造口患者的临床开展情况自行设计的一个问卷，主要内容涵盖 30 个条目，分别包括造口护理管理（9 条）、日常生活管理（8 条）、信息管理（5 条）、症状管理（4 条）和心理管理（4条）等 5 个维度的内容。每个条目采用 Liker5 级评分法对其进行分值细化后，总分是30150分，其中“1、2、3、4、5”的分值分别对应“没有、很少、有时、经常、总是”，最后得分越高，表明患者对自身造口的自我管理能力越强。经专家函询后测得该量表总体内容效度是 0.903，Cronbachs 系数为 0.961，表明具有良好信效度，目前该量表已应用于小样本肠造口患者自我管理的评价中，取得效果较好13-14，但由于研究样本量有限，后续还需开展多中心、大样本的本土化的临床应用研究。2 肠造口患者自我管理的研究现状 2.1 肠造口患者自我管理水平亟待提高 患者对造口的自我管理水平是影响其出院后健康回归社会的重要因子15，然而我国肠造口患者自我管理水平中等，出院后患者对造口进行规范化管理仍面临巨大的挑战16，可能是肠造口患者大多是老年患者，自理能力下降，加之身体形象的紊乱，短时间内难以完成角色的转化，担忧出院后对造口的护理，因此其自我管理水平需要得到进一步的提高。一项对 266 例预防性肠造口患者自我管理现状的调查结果发现，其出院后自身具备对造口进行管理的能力相对不足17，心理管理和症状管理得分较低，可能院内接受的健康教育在出院后未能完全转化为良好的实践，导致发生造口并发症可能性的概率变大，表明应重视患者院内与院外造口管理的有效衔接。此外，还有研究者对居家肠造口患者的护理需求进行分析，结果显示肠造口患者缺乏对造口的有效管理18。由此可见，肠造口患者自我管理能力水平有待提高，需要专业人员对其进行有效指导。2.2 国内肠造口患者自我管理干预性研究较少且不完善 目前，国外关于肠造口患者自我管理的干预性研究主要聚焦于自我管理问卷的编制、电子系统程序的研发。如 Du19等编制的肠造口患者自我管理行为问卷，明确规范了饮食、心理、症状、医疗依从性和信息等方面的行为管理，有助于患者及时发现自我管理中存在的问题，且为医护人员实施护理宣教，提高患者自我管理能力提供了可靠的理论指导。此外，Xu20等研发了一项提高电子系统程序，用于提高患者的自我管理能力，结果有助于从远程知识和技能培训提高其自我管理的能力。目前国内研究更多涉及的是院内咨询与技能指导，对于出院后患者对知识的转化运用、技能实践过渡和信息资源获取有所欠缺21，且有关于提高患者自我管理能力的干预性研究更多集中于基于医院、家庭和社区的实践指导，涉及电子程序研发等干预性研究尚不完善，可能与我国肠造口患者大多老年人居多，对电子产品的使用尚不熟练。因此，有必要借鉴国外先进的研究技术并结合我国区域文化背景因地制宜的开展临床研究并对电子设备的使用进行广泛普及。3 肠造口患者自我管理的影响因素 3.1 社会人口学因素 目前社会人口学因素对肠造口患者术后自我管理能力产生的影响尚无形成统一的定论。相关的现有研究显示，肠造口患者的年龄、文化程度、家庭人均月收入、社会支持情况、造口自理情况、是否独居、造口术后时间和住院次数均是影响自我管理能力的重要影响因素13,22-23。研究表明，文化程度是其主要影响因素，提示患者受教育程度越高，其术后对造口的接受认可度越高，管理能力越强23，可能是患者的文化水平影响对造口形成的认知，同时患者文化程度的高低与造口术后对知识的内化理解和技能掌握密切相关24。这些均会影响肠造口患者的自我管理能力水平。综上研究结果发现，患者文化程度对其术后造口自我管理能力的影响力深远且已经得到证实，但其他因素对自我管理影响的结果尚需开展相关的临床研究进行效果验证。3.2 出院准备度水平 肠造口患者自我管理能力水平的高低受出院准备度的影响，出院准备度水平越高，其对造口自我管理意识越强14。分析原因可能是随着加速康复外科的发展，大多肠造口患者住院期间的知识储备和造口技能的掌握，不足以支撑出院后对造口的规范化管理25，而较高的出院准备度水平是提高患者自我管理能力不可或缺的一部分，可帮助患者树立自我管理意识，让其意识到出院后对造口管理的重要性和益处26。提示在肠造口患者的自我管理中重视出院准备度水平因素，指导患者在住院期间尽可能配合学习造口相关的护理技能，树立自我管理的自信心，增加对自我管理行为的感知，进而提高患者对造口的自我管理能力。3.3 造口接受度 造口接受度是影响患者术后是否能对造口进行自我管理的重要因素，患者对造口的接受水平越高，其术后自我管理水平越好27。原因可能在于手术破坏了身体形态的完整性，改变了其原有的生活方式，加之排泄所带来的声响、臭味等不适感常常会引发自身和周围人群的反感和排斥，导致其出现自我认同感降低和自我接受障碍28。而内心对造口的接受和认可益于提高患者自我护理和自我管理的能力，缓解沮丧、焦虑等消极情绪，同时增强造口的适应能力29。一项研究表明，患者术后对造口的自我管理水平与其对造口的适应能力息息相关25。由此可见，造口接受度可作为提升肠造口患者自我管理能力的一个重要靶点，造口患者的适应水平则可作为干预的结局指标之一。3.4 自我效能 国内外多数研究结果均表明，肠造口患者的自我效能与患者的自我管理能力呈正相关，患者自我效能水平越高，对造口自我管理能力越强30-31，究其原因可能是肠造口患者术后因携带造口存在排便不受控制、造口异味等诸多困扰，害怕自己不易被他人接受，内心存在羞耻感，不愿主动去面对和护理造口32，而良好的自我效能有助于减轻术后疲劳，同时鼓励患者调整心态，促使他们愿积极主动参与造口的学习和管理，提升其生活质量33。有研究显示，患者的自我效能影响其对造口管理的态度，且与患者生活质量水平的提升呈正相关34。由此可见，自我效能是提高患者自我管理能力的一个重要中介因素，提示医务人员应注重患者的心理和情绪变化，充分调动其积极性参与造口术后的护理，对提高肠造口患者术后自我管理能力的水平具有重要意义。4 展望 4.1 开展定量和定性的多维度研究 明确影响肠造口患者自我管理能力的具体因素对于提高其出院后自我管理水平起到至关重要的作用，而定量和定性研究相结合的混合性研究有益于明确这一原因35-36，其中特异性评估工具的使用有助于提高整体研究的科学性和准确性。建议：（1）根据我国社会人口学特征和实地考察的现况对国外相关的量表进行汉化，制定出符合我国文化背景的肠造口自我管理能力评估量表，然后开展大样本、多中心的临床调研，对其信效度进行分析和验证以明确该评估工具的科学性和稳定性。（2）采用现象学研究的方法对肠造口患者进行深入访谈，挖掘困扰其造口管理的具体问题和内心感受，然后针对访谈结果制定个性化干预措施，以提高其自我管理能力水平。4.2 开展出院准备计划，优化延续性护理服务 出院准备计划（又称出院准备服务）是延续性护理的延伸，对保障患者安全出院具有重要作用37，其核心是在患者住院期间就开始考虑其出院后的照护需求，帮助患者顺利安全的由医院过渡到居家或转介到其他机构，使其获得连续而完整的照护过程38。出院准备计划和延续性护理的开展需要专业人员的协助，建议：（1）整合多学科医疗团队，基于循证构建肠造口患者出院准备计划方案。（2）开展基于网络平台的医院社区家庭管理模式，协助患者加强院外造口护理知识的学习和造口护理技能的训练，定期评估患者出院后造口管理的能力并及时提供个性化的延续性医疗照护服务39，此外，在延续性护理中还可借助“内行患者”的优势，增加患者之间交流的机会，以帮助其排解消极情绪、提高对造口的认知的同时增加造口护理经验的分享，进而提高患者自我管理能力40。4.3 增加社会支持 社会支持是增加患者对造口接受度、缓解负面情绪、提高自我效能水平的有效干预切入点41。目前，我国肠造口患者多在院内接受专业人员的健康指导，院外资源获取渠道受限且自护能力不足42，而对于肠造口患者除需要获得来自家庭和社会亲密情感的支持，还离不开院外专业人员指导43。结合我国医疗资源分配不均的现状，建议：（1）鼓励患者及其家属或照顾者积极主动参与院内及院外的医疗照护，增加沟通交流，了解其心理情感的变化，疏导其负面情绪，为其创造积极的环境氛围，以缓解造口对其身心造成的创伤，促进患者提高对造口的接受度，便于患者主动以积极的态度采取造口护理的行为方式，提高自我管理能力。（2）组织患者进行认知行为的相关训练，通过对患者实施认知矫正技术、心理教育技术和放松训练等相关的技能培训和电话、微信随访等帮助患者调节消极认知，提高患者对造口的适应和自身价值的认可44。此外，造口门诊、造口科普活动的开展及微信公众号的建立增加了患者院外资源获取的渠道，在一定程度上也为患者提供了相关的社会支持，利于对造口进行有效的管理。4.4 激发自我效能 自我效能对患者疾病的预后和管理具有重要作用30，可以影响肠造口患者对其造口管理的思维方式、行为习惯及造口适应的水平45。建议：（1）基于自我效能理论，借鉴直接经验、间接经验、言语说服和社会与心理支持方面等方式，对影响患者自我效能的行为进行有效管理，以强化患者对造口管理的认知，提高其自我效能46。（2）利用情境模拟训练的方式，通过实物演示、角色扮演等情境设置，增添健康教育活动的实用性、医患之间的互动性和趣味性，协助患者克服心理障碍，提升自我价值，重塑自我效能47。另外，住院期间开展健康教育应重视造口管理强化的次数，即确保患者在出院前具备造口护理的基本知识和技能，以多次强化教育的方式，促进患者造口自我护理和自我效能水平的提升30。5 小结 目前我国肠造口患者自我管理的研究多聚焦于现状、影响因素及干预性研究，但现有研究总体效果在标准化和系统化方面仍处于发展阶段，导致肠造口患者整体自我管理能力一般。针对目前所存在的问题，建议在今后的研究中扩大样本量验证肠造口患者自我管理能力评估工具的稳定性，明确肠造口患者自我管理能力的影响因素，然后针对原因开展多维度的健康教育，并重视肠造口患者院外的连续性护理，保证其资源的获取，增加患者加家属医疗照护参与度，激发患者的自我效能。参考文献 1Ambe PC,Kurz NR,Nitschke C,et al.Intestinal OstomyJ.Dtsch Arztebl Int,2018,115(11):182-187.2Cao W,Chen HD,Yu YW,et al.Changing profiles of cancer burden worldwide and in China:a secondary analysis of the global cancer statistics 2020J.Chin Med J(Engl),2021,134(7):783-791.3Ferrara F,Parini D,Bondurri A,et al.Italian guidelines for the surgical management of enteral stomas in adultsJ.Tech Coloproctol,2019,23(11):1037-1056.4Sun V,Bojorquez O,Grant M,et al.Cancer survivors challenges with ostomy appliances and self-management:a qualitative analysisJ.Support Care Cancer,2020,28(4):1551-1554.5Goodman W,Allsop M,Downing A,et al.A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of self-management interventions in people with a stomaJ.J Adv Nurs,2022,78(3):722-738.6Papadakos JK,Hasan SM,Barnsley J,et al.Health literacy and cancer self-management behaviors:A scoping reviewJ.Cancer,2018,124(21):4202-4210.7WOCN Society.Clinical Guideline:Management of the Adult Patient With a Fecal or Urinary Ostomy-An Executive SummaryJ.J Wound Ostomy Continence Nurs,2018,45(1):50-58.8Schuurmans H,Steverink N,Frieswijk N,et al.How to measure self-management abilities in older people by self-report.The development of the SMAS-30J.Qual Life Res,2005,14(10):2215-2228.9Dulohery MM,Schroeder DR,Benzo RP.Cognitive function and living situation in COPD:is there a relationship with self-management and quality of life?J.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2015(10):1883-1889.10Cramm JM,Strating MM,de Vreede PL,et al.Validation of the self-management ability scale(SMAS)and development and validation of a shorter scale(SMAS-S)among older patients shortly after hospitalisationJ.Health Qual Life Outcomes,2012(10):9.11刘海宁,李现文,韩布新.汉化自我管理能力量表在我国老年人群中的信效度检验J.中国老年学杂志,2016,36(08):1941-1944.12韩舒.肠造口患者自我管理现状及医院社区家庭护理模式构建的研究D.青岛:青岛大学,2014.13辛楚璇,王伟,黄赛艳,等.结肠癌造口患者自我管理能力的现状及影响因素分析J.临床与病理杂志,2020,40(2):403-410.14 赵 煜 华,王 俊 霞,吴 田 瑞,等.肠 造 口 患 者 出 院 准 备 度 干 预 方 案 的 构 建 及 应 用 J.护 理 学 杂志,2023,38(09):6-9.15Liu Y,Wang L,Zhu L.The impact of stoma management education on the self-care abilities of individuals with an intestinal stomaJ.Br J Nurs,2023,32(6):28-33.16刘秋红,张巍巍,菅书明,等.影响大肠癌造口患者自我管理能力的相关因素分析及护理对策J.齐齐哈尔医学院学报,2020,41(23):3027-3029.17李欣颖,郑学风,王淑云,等.预防性肠造口患者出院早期自我管理现状及影响因素分析J.护理学杂志,2021,36(01):18-21.18胡娇娇,王建宁,詹梦梅,等.肠造口患者居家护理需求质性研究的 Meta 整合J.中华护理杂志,2023,58(03):357-365.19Du X,Jiang H,Fu L,et al.Development and validation of a self-management behavior questionnaire for Chinese enterostomy patientsJ.Int J Nurs Sci,2022,9(2):252-258.20Xu S,Tan X,Ma C,et al.An eHealth symptom and complication management program for cancer patients with newly created ostomies and their caregivers(Alliance):a pilot feasibility randomized trialJ.BMC Cancer,2023,23(1):532.21曾颖,崔建明,洪玮,等.PDCA 循环在结直肠癌肠造口患者造口自我管理中的应用效果J.当代护士(上旬刊),2020,27(03):58-61.22韩舒,陆连芳,温肇霞,等.肠造口病人自我管理现状调查及影响因素分析J.青岛大学医学院学报,2014,50(02):161-163.23吴苗翔.肠造口病人自我管理行为现状及影响因素分析Z.other:宁波市医疗中心李惠利医院,2022.24李 倩儿,范艺 禧,曾豪 洁,等.肠造 口患 者造口 接 受度 轨迹 及影 响因素 的 纵向 研究 J.军 事护理,2023,40(1):36-39.25Krouse RS,Grant M,McCorkle R,et al.A chronic care ostomy self-management program for cancer survivorsJ.Psychooncology,2016,25(5):574-581.2626Roveron G,Barbierato M,Rizzo G,et al.Italian Guidelines for the Nursing Management of Enteral and Urinary Stomas in Adults:An Executive SummaryJ.J Wound Ostomy Continence Nurs,2021,48(2):137-147.27陈飞,邓君,郭思思,等.基于奥马哈系统的个案管理应用于肠造口患者的效果研究J.护理管理杂志,2019,19(12):854-857.28郝楠,张昊,杨群草,等.病耻感对肠造口病人残疾接受度影响的研究J.护理研究,2018,32(11):1703-1706.29Lim SH,Chan SW,He HG.Patients Experiences of Performing Self-care of Stomas in the Initial Postoperative PeriodJ.Cancer Nurs,2015,38(3):185-193.30Seo HW.Effects of the frequency of ostomy management reinforcement education on self-care kNowledge,self-efficacy,and ability of stoma appliance change among Korean hospitalised ostomatesJ.Int Wound J,2019,16(1):21-28.31沈 燕,施 新燕,鲍丽超,等.自 我效 能模 式对肠 造 口患 者自 我管 理能力 的 影响 J.中 国现 代医生,2021,59(30):172-175.32Yuan JM,Zhang JE,Zheng MC,et al.Stigma and its influencing factors among Chinese patients with stomaJ.Psychooncology,2018,27(6):1565-1571.33Johansson AC,Brink E,Cliffordson C,et al.The function of fatigue and illness perceptions as mediators between self-efficacy and health-related quality of life during the first year after surgery in persons treated for colorectal cancerJ.J Clin Nurs,2018,27(78):1537-1548.34Xu S,Zhang Z,Wang A,et al.Effect of Self-efficacy Intervention on Quality of Life of Patients With Intestinal StomaJ.Gastroenterol Nurs,2018,41(4):341-346.35Allegrante JP,Wells MT,Peterson JC.Interventions to Support Behavioral Self-Management of Chronic DiseasesJ.Annu Rev Public Health,2019(40):127-146.36Ercolano E,Grant M,Sun V,et al.Self-management goals of cancer survivors with an ostomyJ.J Cancer Surviv,2022(1).37Prinz A,Colwell JC,Cross HH,et al.Discharge planning for a patient with a new ostomy:best practice for cliniciansJ.J Wound Ostomy Continence Nurs,2015,42(1):79-82.38Xiao S,Tourangeau A,Widger K,et al.Discharge planning in mental healthcare settings:A review and concept analysisJ.Int J Ment Health Nurs,2019,28(4):816-832.39胡超君,李桂芬,潘雪芳.肠造口患者医院-社区-家庭联动管理模式的实践研究J.中华护理教育,2022,19(02):172-176.40李爽,孙丽娟,齐艳,等.同伴教育在结直肠癌造口患者健康教育中的研究进展 J.护理管理杂志,2017,17(9):3.41廖茜,欧玉兰,吴小钦,等.社会支持对结直肠癌造口患者自我效能的影响路径分析J.中华护理教育,2018,15(12):932-935.42 王 泠,李 辉,张 凤 娇.肠 造 口 患 者 出 院 后 继 续 健 康 教 育 的 实 施 和 效 果 验 证 J.中 国 护 理 管理,2023,23(04):481-486.43Nam KH,Kim HY,Kim JH,et al.Effects of social support and self-efficacy on the psychosocial adjustment of Korean ostomy patientsJ.Int Wound J,2019,16(1):13-20.44张文秀,程亚艳,宋晓红.认知行为干预对造口病人造口接受度与生活质量的影响研究J.蚌埠医学院学报,2021,46(09):1319-1322.45 赵 煜 华,王 俊 霞,张 瑞 星.自 我 效 能 在 肠 造 口 病 人 护 理 中 的 应 用 研 究 进 展 J.护 理 研究,2020,34(04):683-685.46王佳慧,李凯,王爱平.自我效能理论在肠造口患者自我管理行为中的应用效果评价J.中国医科大学学报,2019,48(11):1041-1044.47屈清荣,李颖颖,何卫芳,等.以小群体为基础的情景模拟训练对肠造口患者自我效能的影响J.中国护理管理,2015,15(01):99-101.基金项目：安徽省高校自然科学研究重点项目，编号：KJ2020A0569。