肺癌病历.doc

患者钟业才，男，63岁，因“咳嗽伴左侧胸痛一月余”入院。患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽，刺激性干咳为主，咳少量白黏痰，无痰中带血，伴左侧胸痛，呈隐痛，吸气时明显，不向其他处放射，无阵发性加剧，无明显胸闷气喘，无畏寒、发热，无盗汗，起初未引起重视，症状未见好转，于2013-05-15在安徽省金寨县中医院就诊，查胸部CT示：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；2.左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3.右中肺炎症；并予抗感染治疗10天（不详），症状仍未见好转，遂于2013-05-27来我院就诊，查电子支气管镜左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞（病理号L1301419）,抗酸染色阴性。为进一步治疗，今门诊拟“左肺占位”收住入院。患者自发病来病程中无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无头痛头晕、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹等，无盗汗，无明显消瘦，食纳及精神一般，睡眠尚可，大小便正常。患者既往2年前有肺结核病史，当年抗结核半年诉治愈，无高血压，无糖尿病，否认其他手术史，否认肝炎病史，无食物、药物过敏史。有吸烟史50年，40支/天，无酗酒史。查体：T：36.1，P：64次/分，R：19次/分，BP135/84mmHg。神情，精神一般，呼吸平，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇不发绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未及明显干、湿性罗音。心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胸部CT（2013-05-15安微省金寨县人民医院）：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；2.左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3.右中肺炎症；电子支气管镜检查（2013-05-27本院）示：左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性，。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞（病理号L1301419）,抗酸染色阴性。入院诊断：1.左肺癌；2.陈旧性肺结核。诊断依据：1、患者老年男性，既往有肺结核病史，有长期吸烟史，2.表现为刺激性干咳，左侧胸痛一月余。3.两肺呼吸音粗，无干湿啰音。 4胸部CT示两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大，左上肺门占位，支气管镜检查左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞。鉴别诊断：1.炎性假瘤 患者起初伴咳嗽、咳痰，痰中带血丝，胸部CT考虑左上肺不规则软组织影，注意排除感染引起的炎性假瘤可能，但患者无发热，且炎性假瘤多无转移灶或卫星病灶，结合本患者胸部CT及病理可排除炎性假瘤。2.肺脓肿 表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，外周血白细胞及中性粒细胞明显升高，胸部CT发现有液平面脓腔，结合患者临床表现及胸部CT检查可排除肺脓肿。诊疗计划：1、积极完善头颅MRI、骨ECT等相关检查，暂予参芪、康莱特增强免疫力；2、向患者及家属交代病情，左肺癌明确，总体预后差。 3、健康教育：嘱注意休息，增强战胜疾病信心，病情已沟通。记录者：周立刚 上级医师： 曹孟淑 医师： 庄谊 2013-06-08 09:00 庄谊主治医师查房记录 患者仍有咳嗽，刺激性干咳为主，咳少许白粘痰，无痰中带血，无咯血，无发热及盗汗，饮食一般，大小便外观正常。查体：BP130/80mmHg。神情，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇不发绀，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，两肺未及明显干、湿性罗音。心脏听诊正常，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。辅助检查胸部CT及上腹部CT平扫加增强示：1.左肺上叶占位，考虑肺癌伴纵隔淋巴、两侧肺门淋巴结转移；2.两肺多发结节，考虑转移；3.右肺上叶空洞影；4.右肺中叶部分不张；5.两侧胸膜增厚；6.肝脏左叶囊肿。庄谊主治医师查房分析：1.患者老年男性，既往有肺结核病史。2.有长期吸烟史，近一月余来表现为刺激性干咳伴左侧胸痛；3.查体两肺呼吸音粗，无干湿啰音。4.胸部CT提示左上肺占位，考虑肺癌伴纵隔、双侧肺门淋巴结转移，两肺多发结节靠转移，右上肺陈旧性肺结核，经支气管镜左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞综上诊断1.左肺癌；2.陈旧性肺结核。鉴别诊断：1.肺炎 起病急，先有寒战、高热症状，外周血白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP升高，胸部CT实变影，抗菌药物治疗有效，病灶可吸收。结合本患者发病特点及胸部CT、病理结果可排除肺炎。2. 淋巴瘤：患者有咳嗽咳痰，常伴胸闷气喘、高热，胸部CT可见多处纵隔淋巴结肿大，但淋巴瘤常常累及前纵隔淋巴结，很少累及双肺门淋巴结，肿大淋巴结多粘连融合，淋巴结界限不清晰，本患者胸部CT及病理不支持淋巴瘤。患者肿瘤晚期，失去手术机会，完善相关检查，若无化疗禁忌症，建议行全身综合化疗，本病预后差，患者家人表理解，继观。记录者：周立刚。上级医师： 曹孟淑 医师： 庄谊