事故基本信息报送表.docx

事故基本信息报送表填报单位：（盖章）
事故编号：
（系统自动生成）
★发生时间：
★发生地点：
★事故类型：
年 月 日 时分左右
□高处坠落 口物体打击 口起重机械伤害-塔式起重机
□起重机械伤害-施工升降机口起重机械伤害-物料提升机
□起重机械伤害-起重吊装机械口施工机具伤害口土方、基坑坍塌 口脚手架-落地式脚手架口脚手架-悬挑式脚手架口脚手架-附着式 升降脚手架口脚手架-高处作业吊篮口模板支架口触电 口中毒和窒息口火灾和爆炸□其他
填报人姓名:
联系电话：填报时间： 年 月 日
★死亡人数（人）：/
失踪人数（人）：/
重伤人数（人）：/★事故发生简要经过（500字内）:
事故原因初步分析（500字内）：
★项目名称：是否报监: ★项目类别：口房屋建筑-住宅口房屋建筑-公共建筑口房屋建筑-其他□市政基础设施-城市轨道交通工程口市政基础设施-城市市政道路桥梁 工程口市政基础设施-城市隧道工程口市政基础设施-给水排水工程（含 厂站建设）口市政基础设施-其他口非房屋市政
★ 是否采用工程总承包模式：口是口否工程总承包单位类型：口设计单位口施工单位口设计施工一体化单位
★ 建设单位：★项目负责人：
★ 施工单位：企业资质等级：
★ 法定代表人：★项目负责人:
安全员：
★ 专业分包单位：企业资质等级:
★ 法定代表人：★项目负责人：
安全员：一监理单位：企业资质等级：
★ 法定代表人：★项目总监理工程师: 注：企业资质等级（死亡人数大于等于3人或重伤大于等于10人时必填）。