事故基本信息报送表.docx

事故基本信息报送表填报单位：（盖章）事故编号：（系统自动生成）发生时间：发生地点：事故类型：年 月 日 时分左右高处坠落 口物体打击 口起重机械伤害-塔式起重机起重机械伤害-施工升降机口起重机械伤害-物料提升机起重机械伤害-起重吊装机械口施工机具伤害口土方、基坑坍塌 口脚手架-落地式脚手架口脚手架-悬挑式脚手架口脚手架-附着式 升降脚手架口脚手架-高处作业吊篮口模板支架口触电 口中毒和窒息口火灾和爆炸其他填报人姓名:联系电话：填报时间： 年 月 日死亡人数（人）：/失踪人数（人）：/重伤人数（人）：/事故发生简要经过（500字内）:事故原因初步分析（500字内）：项目名称：是否报监: 项目类别：口房屋建筑-住宅口房屋建筑-公共建筑口房屋建筑-其他市政基础设施-城市轨道交通工程口市政基础设施-城市市政道路桥梁 工程口市政基础设施-城市隧道工程口市政基础设施-给水排水工程（含 厂站建设）口市政基础设施-其他口非房屋市政 是否采用工程总承包模式：口是口否工程总承包单位类型：口设计单位口施工单位口设计施工一体化单位 建设单位：项目负责人： 施工单位：企业资质等级： 法定代表人：项目负责人:安全员： 专业分包单位：企业资质等级: 法定代表人：项目负责人：安全员：一监理单位：企业资质等级： 法定代表人：项目总监理工程师: 注：企业资质等级（死亡人数大于等于3人或重伤大于等于10人时必填）。