二甲复审培训一.docx

二甲复审联络员培训会议二甲复审办公室 张霞5W2H分析法我是联络员LOGO二甲复审培训之（一）医院等级评审解析山亭区人民医院二甲复审办公室 张霞医院等级评审评审的基本知识迎评的主要任务评审相关材料准备PDCA管理循环如何开展迎评工作一、 评审的基本知识医院评审的定义v医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”, 其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。评审周期为4年结论分甲等、乙等、不合格三档医院评审暂行办法v医院评审周期为4年v医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料v医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作v医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续v在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请2016-12-10 8医院评审暂行办法v医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。v卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。v医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。v医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分2016-12-10 92000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区开始时间 国家和地区 个数1951 美国(JCAHO) 11958 加拿大 11974 澳大利亚(ACHS) 11979 美国(AAAHC) 11986 台湾 11987 澳大利亚(QIC) 11989 新西兰，中国 11990 英国(HAP) 11991 英国(HQS)，US(NCQA) 21994 南非 11995 芬兰，韩国，印度尼西亚 31996 阿根廷，西班牙 21997 捷克共和国，日本 21998 澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士 51999 法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚 52000 葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾 310各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点国家 评审目标日本台湾加拿大印度关注医院功能，以学术角度进行中立评审鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全澳大利亚 提高医疗服务质量和保证病人安全鼓励医疗机构应用国际公认标准、国美国 际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进11新一轮医院评审要点评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心评审新特点引入现代医院管理理念和方法-“以人为本、以病人为中心”的服务理念- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式巨大变化追踪法- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系新一轮医院评审特 点通过评审工作促进医院实现“三个转变”发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。新一轮医院评审特 点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。医院等级评审的特点v两个凡事v凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进v凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作、协调机制医院等级评审的特点v新一轮医院评审要点“4321”v4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价社会评价v3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审医院整改提高v2个角度：主观评价v 客观的数据分析v1个中心：“以病人为中心”2016-12-10 17现场评价v检查方法采用追踪法.v追踪检查过程中，始终贯穿着三个大量v1、大量的提问与访谈；v2、大量的访视与技能和实际操作的考核；v3、大量的资料、记录（支撑材料）的审查。追踪法个案追踪 系统追踪评审方法-“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全 过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。访谈人员：评价者访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管质量管理部门评价要点：医院管理评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度部门主管、科主任、护士长、质控员质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价人事管理部门 后勤部门访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等部门主管和相关人员访谈人员：信息管理部门管理计划，信息安全，病历管理评价要点：访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员病区评价要点：医疗安全，病历质量、三级查房等2016年12月10日星期六病区 门诊或急诊入院 评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等医技科室访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等麻醉科访谈人员：麻醉师、患者家属手术室访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：苏醒评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等导管室（可选）ICU、CCU访谈人员： 评价要点：医护人员，患者和家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等2016年12月10日星期六病区 门诊或急诊入院 评价者访谈人员：患者和家属护士访谈人员：护士治疗室评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：患者和家属护士，医师访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护污物间供应室访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理护士站及走廊ICU访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置2016年12月10日星期六二、迎评的主要任务医院评审迎评实施步骤现场评审阶段 迎评前准备阶段模拟检查整改提升阶段建立模板全面推开阶段自查梳理整改完善阶段学习动员细化分工阶段2016-12-10 25学习动员细化分工阶段1、建立机构，动员部署u 成立迎评领导小组。领导重视，是成功的关键。u 成立评审办。定位：指挥部，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。u 召开动员大会，逐级签订责任状。u 制定迎评工作实施方案u 设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。2016-12-10 26学习动员细化分工阶段2、细化标准，明确责任u 印发细则，掌握标准。u参观考察，专家指导。u 细解条款，培训学习。逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协办科室明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的具体落实。设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。对核心条款责任分工及分组督导。2016-12-10 27协助职能部门评审条款需要的支撑材料负责职能部门2016-12-10 28自查梳理整改完善阶段u自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷u整改与完善：按照标准要求，整改符合要求u 建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度 、职责、流程、应急预案、规范与标准等2016-12-10 29工作设计与规划1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪v发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点v医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进v抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进v对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓2016-12-10 30工作设计与规划v对照评审实施细则要求完成文档准备v从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一个分类。v从核心条款做起，再完善基本标准资料。v先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A级，逐级完成。如果需要持续改进的，每一条款、每一文档以PDCA模式完成。2016-12-10 31v首先完成，要求大部分“C”要求修1订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论相应的委员会讨论完善审3定党政联席会审议通过公4示正式发文、全院知晓2016-12-10 32建立文档与督导检查齐头v其次在完善文档基础上进步达到“B”甚至“A”监管文档资料 检查督导痕迹 落实整改措施评审条款的“B” 要求职能部门建立大量的监管文档资料在督导检查中务必留有工作痕迹定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施2016-12-10 33制度汇编手术分级管理制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良）事件报告制度等。重新修订，新的制度汇编分管理篇、服务篇，涵盖各类制度。2016-12-10 34先针对核心条款支撑材料参照职能部门目前的制度，是否齐全？是否完善？是否需要重新修订？2016-12-10 35然后再针对基本标准条款支撑材料目录要求进行整理、完善、修订相关制度。单有制度，而没有执行，那么这条条款还是只停留在“D”级 。因此制度制订之后必须使其落到实处。2016-12-10 36临床科室根据职能部门制订及下发的制度进行学习，并制订相关的工作制度和流程，并落实相关制度和流程，而且有资料反应出落实情况，那么这条条款就能达到“C”级。2016-12-10 37在有制度的情况下，下发到科室，科室制订相关的执行制度，职能部门对落实情况进行监管、检查、督导，并把监管、检查、督导结果反馈到相关科室，并制订相关的整改建议，由科室制订整改措施进行整改。那么这就能达到“B”级。科室运用相关管理工具进行分析、总结，并根据职能科室和监管反馈进行整改，取得了明显效果，体现出质量持续改进！那么这就能达到“A”级。2016-12-10 38建立模板全面推开阶段1. 2. 依据标准逐条自查，确定预期目标：3. 持续改进贯彻始终，用好管理工具：4. 切实做好内部培训，增强应急能力：各类培训、学习、考试、抓好知晓（应知应会内容）2016-12-10 39依据标准逐条自查，确定预期目标v医院领导和职能科室工作人员帮包科室，协助各科室自查，协调问题、督促落实；v按照复审办工作调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、督导；v对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善；v对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解决，仍解决不了的报复审办解决。2016-12-10 40持续改进贯彻始终，用好管理工具常用质量改进方法：PDCA循环品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用质量管理工具：鱼骨图、排列图趋势图、流程图直方图2016-12-10 41医疗质量评价指标持续监测过程，结果改进横向比较指定部门，统一信息数据出口；确保信息数据统计可靠、准确、及时、完整；做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析；病案首页信息填写进行全员培训医疗质量评价指标同步进行2016-12-10 42模拟检查整改提升阶段14大组专家自评完善提升条款级别C-B-A2、绩效挂钩，奖罚分明：责任到科室，责任到人，谁出问题谁负责人3、外聘专家，现场指导：借助第三双眼睛，对查出的问题立即整改2016-12-10 434、全面质控，持续改进：v建立三级质量控制体系：院级-职能科室-业务科室v质量管理控制科：协调进行全面质量控制v落实医院质量控制考核标准v每月考核、绩效兑现、质控分析反馈v督查组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制定措施、方法实施、效果评价所有活动要有痕迹2016-12-10 44期望结果通过以上4个阶段，期待建立医院管理长效机制长效机制2016-12-10 45评审资料的准备要求2016-12-10 46我院文件及资料情况v 没有书面记录，就没有发生！评审资料的主要依据2012年1月13日卫生部医管司发布【 关于印发二级综合医院评审标准2012年版的通知（卫医管发20122号2016-12-10 49评审资料基本标准和要求二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详实完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。2016-12-10 50以医院、部门、科级层面组织机构为基础，建立由医院复审办、处室、科室或部门内审员组成的资料准备工作体系。1.医院复审办负责院级层面资料的收集、分类、整理、组织；2.各职能部门负责部门层面的准备资料；并及时解决科级与职能部门有关的评审资料3.科室或部门负责科室或部门评审资料的组织工作。各级资料建设落实到人。2016-12-10 51评审资料文档的要求（一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，（二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。（三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。2016-12-10 52几点要求1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备料也要有一个：认识准备 再认识再准备的过程。2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。 3、对标准的曲解，会导致资料准备失误，影响评审结果。4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全 ，无遗漏 ，也不张冠李戴。6、职能部门作为监管部门，应该起到带头作为，制订相关的规范和实施步骤，指导下属科室完成资料的收集和整理。2016-12-10 53五、PDCA管理循环PDCA介绍PDCA循环模式作为科学的工作程序， 最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。PDCA循环vPPlan计划，确定方针和目标，活动计划vDDo执行，实地去做，实现计划内容vCCheck检查，总结执行结果，注重效果，找出问题vAAction行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环12/10/2016质量管理的基本方法PDCA循环Act行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比从这里开始Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划三个特点v1、PDCA循环必须按照程序办事。四个步骤缺一不可，其先后顺序不允许颠倒。三个特点v2、大环套小环，互相促进。PDCA循环适用于管理工作的各个方面，因此整个组织有一个大的PDCA，依层次有小的和更小的循环，直至个人，下一层次的循环是上一层次的组成和实现保证。三个特点v3、不断上升的循环。PDCA循环它不是一种简单的周而复始，即它不是在一个水平上的循环。它是螺旋上升的，每循环一次，解决一批问题，如同上楼一样，从而使管理循环前进一步，提高一步，这就使管理工作永远不会停留在原先的水平上。处理AC检查计划PD执行处理AC检查改进计划PD执行vPDCA循环中的A是关键环节。如果没有此环节，已取得的成果无法巩固，质量管理意识没有明显提高，也提不出上一个PDCA循环的遗留问题或新的质量问题。所以，应特别关注A阶段。PDCA小结PDCA-CQIv质量持续改进（continuous qualityimprovement，CQI）vCQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，v利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新F-发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范U-出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程总结p计划（P）是写你要做的p执行（ D）是做你所写的p检查（ C）是看你所做的p处理（A）是指导你下一步该怎么做使用 PDCA循环的方法进行质量管理与控制 ,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。五、 如何开展迎评工作2016-12-10 66吃透标准细则做好持续改进二级医院功能定位v标准（2012年版）兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。v 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。v “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2016-12-10 68 A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料） B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料） C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目2016-12-10 69体现不同管理层次的目标A B C D优秀 良好 合格 不合格标准打分表达的方式85百分位数 70百分位数 50百分位数 50百分位数国际先进要求 国内先进要求 国家规定、行 低于国家规定、流程Plan业标准 行业标准有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do 有制度、规章、起点（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面的功能任务。2016-12-10 71名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计63321583332016-12-10 72项目类别第一至六章基本标准33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%2016-12-10 73基本标准涵盖的内容（一）【C】条款：1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案等；2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法；4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过程；5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结果；6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、评价。2016-12-10 74基本标准涵盖的内容（二）【B】条款：1、对【C】条款的补充、更新、完善；2、对【C】条款的规定能有效地执行；4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程；5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进措施；6、有了初步的质量管控机制和效果。2016-12-10 75基本标准涵盖的内容（三）【A】条款：主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。1、对【B】条款积极进行整改、落实；2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室质量有了明显的效果；3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价等）2016-12-10 76评审标准的主要理念突出了持续改进的理念v有计划、有制度、有规范；v有学习、有培训、有授权；v有措施、有落实、有成效；v有检查、有分析、有反馈；v有整改、有提高，有再修订，有再培训2016-12-10 77v新一轮评审是先从科室查起，看基础执行的好不好，中层的监管到不到位，院领导重不重视质量，要强调，科室每件事情，从现在开始都要从规范做起，强调百分之百的理念。2016年12月10日星期六78如何做好迎评工作应对现场的提问与访谈应对现场查看应对资料审查2016年12月10日星期六学标准、制度、流程培训（注意留记录）学习应知应会手册考试（考核）院科两级分别进行基本技能、诊疗规范的培训与考核自查按照标准目录建立档案盒按照条款建立支撑材料学习、培训、考试要求科室每周组织一次要求科室每月组织两次从现在开始切实抓好科室质控小组的活动791、自查自查范围：全院各级各类科室的方方面面的工作职能科室自查本部门各项工作和相应分管科室的各项工作依据细则中相临床科室 自查本科室的各项工作 应条款逐项查其他科室2016年12月10日星期六自查科室的各项工作和相关科室的有关工作找80自查步骤科室建立电子台账按照标准建立与本科室有关条款的台账梳理条款评审办根据科室自查报告建立全院的台账形成科室自查报告按照台账逐条梳理，确定每一条款达到的档次，重点关注达不到B和C的条款，梳理不达标条款的原因梳理条款2016年12月10日星期六确定每一条款达到的档次，重点关注达不到B和C的条款，梳理不达标条款的原因形成医院自查报告81自查的注意事项v按照评审办的统一时间安排以及要求，分步骤完成，下一步安排依据我们编写的自查与支撑材料操作手册，全面开展自查、整改与支撑材料的建立工作；整 改v对于近期各科室自查上报的硬伤造成的D,评审办将梳理、分类汇总后，交由相关职能部门解决；v非硬伤造成的不达C项目，原则上科室自行解决。v非硬伤造成的不达B、A的项目，原则上科室应主动联系相应的工作组或职能部门共同解决；评审办给予积极的协助。v 要大力提倡协作与配合！要积极主动开展工作，不推诿！执行的精髓?该说的要说到? 说到的要做到做到的要见到支撑材料是保障?!2016年12月10日星期六85完善各种支撑材料对评审固然重要但通过评审的关键是从现在抓好理论学习、技能培训、认真整改、规范行为2016年12月10日星期六86切记l二甲复审，l对照的是条款，l对应的是工作，l看的是点，联动的是面，l支撑的是多年持续改进的过程。2016年12月10日星期六87二甲复审办公室2016年12月10日星期六88