气瓶充装单位充装资格许可鉴定评审指南.doc

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

XTG P002-2013

气瓶充装单位充装许可

鉴定评审指南

襄阳市特种设备检验检测所
二〇一三年五月一三年五

襄阳市特种设备检验检测所


1

1 总则
2 评审依据

3 评审性质与内容 容
4 职责与要求
5 评审准备
6 评审程序与方法
7 评审实施
8 换证评审

9 附则
气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

目 录

XTG P002-2013

附件 A：气瓶充装单位资源条件
附件 B：气瓶充装质量管理体系要求

附件 C：气瓶充装工作质量要求
附表 1：气瓶充装许可申请书（格式）
附表 2：特种设备鉴定评审约请函 （格式）

附表 3：特种设备现场鉴定评审通知函 （格式）
附表 4：特种设备鉴定评审工作备忘录（格式）
附表 5：整改报告（格式）
附表 6：气瓶充装许可鉴定评审报告（格式）

襄阳市特种设备检验检测所


2

1 总则
气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

XTG P002-2013

1.1 为了规范气瓶充装单位资格评审工作，依据《特种设备安全监察

条例》（国务院令第 549 号），国家质量监督检验检疫总局《特种设

备行政许可鉴定评审管理与监督规则》（国质检特【2005】220 号）、
《气瓶充装许可规则》TSG R4001-2006 的规定，特制订本评审指南。
1.2 本评审指南规定了气瓶充装资格许可评审的依据、性质、内容、

职责、方法和要求。
1.3 本评审指南适用于气瓶充装单位充装资格许可鉴定评审。

2 评审依据

2.1《特种设备安全监察条例》（国务院令第 549 号）；

2.2 《特种设备行政许可鉴定评审管理与监督规则》（国质检特【2005】

220 号）；

2.3《气瓶充装许可规则》TSG R4001-2006；

2.4《气瓶充装站安全技术条件》GB 27550-2011

2.4 气瓶充装的有关标准和规定。

3 评审性质与内容
3.1 评审工作应受申请单位的自愿委托，并按《气瓶充装许可规则》
TSG R4001-2006 及本评审指南的要求开展。
3.2 气瓶充装单位资格许可评审。

4 职责与要求
4.1 申请单位

4.1.1 必须具备《气瓶充装许可规则》第五条规定的基本条件。
4.1.2 向地市级质量技术监督局提出相应类别的气瓶充装资格申请，

并得到受理。

襄阳市特种设备检验检测所


3

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

XTG P002-2013

4.1.3 约请襄阳市特种设备检验检测所（以下简称鉴定评审机构）承
担气瓶充装资格评审工作，协商签订评审协议。

4.1.4 在评审实施前，向鉴定评审机构提供有关资料，并对资料的真
实性负责。

4.1.5 为评审员提供必要的工作条件，做好评审配合工作。

4.1.6 按协议规定支付评审费用。
4.2 鉴定评审机构
4.2.1 认真执行国家的有关法律、法规，按本所评审质量手册和评审

指南规定开展评审工作，主动接受上级安全监察机构的监督指导。
4.2.2 加强对评审员的监督与管理，确保评审工作质量，做到“廉洁、

高效、公正、公开”。

4.2.3 在申请单位约请鉴定评审机构评审并签订评审协议后，向申请
单位提供本《鉴定评审指南》，介绍评审工作要求，同时按要求委派
有相应资格评审员实施评审。

4.2.4 及时完成评审报告并通知申请单位。
4.2.6 对申请单位的商业信息予以保密。

5 评审准备

5.1 申请单位在约请鉴定评审前，应当按照气瓶充装许可安全技术规
范的有关规定，进行自查，提出综合自查报告。
5.2 鉴定评审机构在接受申请单位的约请时，申请单位应当提供以下

资料：
（1）行政许可申请受理决定书（复印件一份）

（2）《气瓶充装许可申请书》正本一份（格式见附表 1）；

（3）《特种设备鉴定评审约请函》一式三份（格式见附表 2）；
（4）质量管理手册一份；
（5）申请单位的综合自查报告。

（6）其他必要的补充资料。

襄阳市特种设备检验检测所


4

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

XTG P002-2013

5.3 鉴定评审机构接受申请单位的约请后，应当对提交的资料进行确
认，符合规定的，签订评审协议，并向申请单位提供《鉴定评审指南》，

在 10 个工作日内做出鉴定评审工作日程安排。
5.4 资料不符合规定的，应当场或者在 10 个工作日内告知申请单位，

申请单位补正资料后，签订评审协议，并向申请单位提供《鉴定评审

指南》，在 10 个工作日内做出鉴定评审工作日程安排。
5.5 鉴定评审机构不接受约请，应当在约请函上签署意见说明原因，
并在收到约请函的 5 个工作日内告知申请单位，退回提交的申请资

料。
5.6 鉴定评审机构应当在实施鉴定评审工作前通知申请单位，并提供

《特种设备现场鉴定评审通知函》（格式见附表 3）。并报受理机关

备案。
5.7 申请单位收到《特种设备现场鉴定评审通知函》后，通知当地质
量技术监督部门。

5.8 申请单位认为鉴定评审组的组成不利于评审工作的公正性或者不
能保护申请单位的商业、技术秘密时，应当在收到《特种设备鉴定评

审通知函》的 5 个工作日向鉴定评审机构书面提出，鉴定评审机构确

认后，应当对鉴定评审组的组成进行调整。
6 评审程序与方法
6.1 工作程序：包括评审工作首次会议、现场巡视、分组审查、评审

情况合议、末次会议、出具审查报告等。
6.1.1 首次会议和末次会议由鉴定评审组长主持，申请单位主要负责

人、有关部门负责人、质量管理体系责任人员和鉴定评审组成员及当

地质量技术监督部门代表参加。
6.1.2 首次会议的一般程序如下：
(1)鉴定评审组组长宣布开会，介绍鉴定评审组成员、地方质量

技术监督部门的代表，申请单位负责人介绍申请单位人员；

襄阳市特种设备检验检测所


5

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

XTG P002-2013

(2)鉴定评审组长说明鉴定评审依据、工作安排、内容和要求；
(3)申请单位领导介绍企业概况以及气瓶充装质量管理体系建立

和实施的情况。
(4)质量技术监督行政部门代表讲话。

6.1.3 现场巡视范围包括与气瓶充装有关的场地、设施，例如充装现

场、储罐区、气瓶存放区、消防设施、办公场地等。
6.1.4 鉴定评审组应当根据申请单位被受理的充装许可类别划分鉴
定评审小组，分组进行鉴定评审，鉴定评审人员在分组鉴定评审时，

应当认真听取申请单位有关人员的说明，认真审阅提供的相关见证资
料，查证有关人员和进行必要的考核，如实记录鉴定评审情况，并且

就相关问题做出客观判断和正确结论。

6.1.5 分组鉴定评审结束后，鉴定评审组应当进行合议，讨论并且汇
总鉴定评审意见。
6.1.6 末次会议的一般程序如下：

(1)宣布开会；
(2)鉴定评审组长宣布鉴定评审意见并讲话；

(3)申请单位负责人讲话；并就评审结果表示态度。

(4)质量技术监督部门代表以及其他有关部门代表讲话。
6.2 评审方法包括资料审查、现场检查、 答辩考核等三种。
7 评审实施
7.1 鉴定评审组长应当在鉴定评审工作开始前，根据申请单位的具体
情况，向鉴定评审组成员介绍申请单位情况和鉴定评审计划，提出鉴

定评审工作具体要求。

7.2 鉴定评审组一般由 3 名以上鉴定评审人员组成，最多不得超过 5
人，审查组成员由经国家质量技术监督局注册的评审员组成，现场评
审时应当佩带鉴定评审人员证件卡。审查组长应由具有高级工程师以

襄阳市特种设备检验检测所


6

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

XTG P002-2013

上职称的人员担任，审查时间一般应在 2 个工作日内完成，特殊情况
下不超过 5 个工作日。

7.3 现场审查主要包括对申请单位的资源条件、质量管理体系和充装
工作质量的审查。

7.3.1 申请单位应具备以下基本条件：

（1）具有法定资格；
（2）取得政府规划、消防等有关部门的批准；
（3）有与气瓶充装相适应的符合相关安全技术规范的管理人员、
技术人员和作业人员；
（4）有与充装介质种类相适应的充装设备、检测手段、场地厂
房、安全设施和一定的充装介质储存（生产）能力和足够数量的自有

产权气瓶；
（5）有健全的质量管理体系和安全管理制度以及紧急处理措施，
并且能够有效运转和执行；

（6）充装活动符合安全技术规范的要求，能够保证充装工作质
量；

（7）能够对气瓶使用者安全使用气瓶进行指导、提供服务。
7.3.2 具体的资源条件（包括人员和充装设施）见附件 A、
7.3.3 质量管理体系要求见附件 B、
7.3.4 充装工作质量要求见附件 C。

7.4 鉴定评审记录
鉴定评审记录一般包括以下内容：

（1）单位基本情况：对建站批文等资料的确认；

（2）资源条件：对责任人员、充装和工艺设备、检测手段、场
地厂房及消防设施等的确认；
（3）质量管理体系：管理职责、管理制度、安全操作规程的建

立及运行情况，以及工作记录和见证材料的使用和保管；

襄阳市特种设备检验检测所


7

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

XTG P002-2013

（4）充装工作质量：气瓶充装前、后的检查和充装过程控制，
以及充装现场或资料抽查记录；

（5）其它情况说明。
7.5 鉴定评审结论

7.5.1 鉴定评审组对审查中发现的问题，应及时与申请单位相关人员

进行沟通，并作好评审记录。在末次会议前，评审组长应召集评审员
对评审情况进行合议；与申请单位负责人交换意见时，鉴定评审组应
当向申请单位说明鉴定评审意见和建议，并且征求意见。如果发现申

请单位存在不符合标准、规范和有关条件要求的问题，应当与其签署
《特种设备鉴定评审工作备忘录》（格式见附表 4），并且得到申请

单位主要负责人的签字确认。

7.5.2 评审结论分为符合条件、需要整改、不符合条件三种：
（1）符合条件：申请单位满足许可条件的，为“符合条件”；
（2）需要整改：申请单位现有情况不符合许可条件，但是在短

时间内进行整改，能够达到许可条件的，为“需要整改”；
（3）不符合条件：存在以下情况，为“不符合条件”：

⑴ 申请单位的法定资格与申请书不符；

⑵ 申请单位的实际资源条件与申请书不符，不能满足申请项目
的要求；
⑶ 质量管理体系没有建立或者不能有效运行，规章制度、操作

规程等主要环节没有得到有效控制，管理混乱；
⑷ 充装工作质量得不到保证；

⑸ 申请单位在许可工作中有弄虚作假行为。

7.5.3 鉴定评审结论意见为“需要整改”或“不符合条件”的，
鉴定评审组应当出具《特种设备鉴定评审工作备忘录》（格式见附表
4），书面通知申请单位。评审结论意见为“需要整改”的，申请单

位完成整改工作后应当出具《整改报告》（格式见附表 5），书面报

襄阳市特种设备检验检测所


8

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

XTG P002-2013

告鉴定评审机构，由鉴定评审组组长进行核实并且提出整改确认报
告，必要时可以安排评审人员进行现场确认。进行现场确认时，鉴定

评审机构应当报告发证机关及其下一级质量技术监督部门。
7.5.4 鉴定评审报告

（1）鉴定评审结束后，评审人员应及时完成相应评审记录，由

评审组长汇总评审材料，写出评审报告，报告内容详见《气瓶充装许
可鉴定评审报告》（格式见附表 6）。
（2）鉴定评审结论意见为“符合条件”的，在现场鉴定评审工

作结束后 20 个工作日内，或者评审意见为“需要整改”的，自整改
结果确认后 10 个工作日内，评审机构应出具《气瓶充装许可鉴定评

审报告》（一式三份），充装单位二份（其中一份报受理机构），鉴

定评审机构存档一份。
7.6 鉴定评审机构应当对鉴定评审资料（包括申请单位提供的相关材
料、鉴定评审纪录、鉴定评审报告等），妥善保存归档，保存期限不

少于 5 年。
8 换证评审
8.1 换证评审时审查人员组成及审查要求同取证时的鉴定评审相同。

8.2 换证评审的内容
换证评审仍按 TSG4001-2006《气瓶充装许可规则》的有关要求
进行，重点审查气瓶充装单位上次取证以来执行规章制度的情况，每

年的年审情况，检查各项见证资料和原始记录为主，全面考核充装单
位的安全管理能力和整体水平。

8.3 换证评审的结论

换证审查评定意见与取证一致，分为符合条件、需要整改和不符
合条件三种。
9 附则
9.1 本指南由襄阳市特种设备检验检测所负责解释。

襄阳市特种设备检验检测所


9

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

9.2 本指南已报襄阳市质量技术监督局备案。
9.3 本细则自 2013 年 05 月 01 日起试行。

襄阳市特种设备检验检测所

XTG P002-2013

10

附件 A：

A1 人员
A1.1 管理人员
气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

气瓶充装单位资源条件

XTG P002-2013

A 1.1.1 负责人（站长）

应当熟悉充装介质安全管理相关的法规，取得具有充装作业（站
长）的《特种设备作业人员证》。
A 1.1.2 技术负责人

设 1 名技术负责人，熟悉介质充装的法规、安全技术规范及专业
知识，具有本资源条件 A5.3 条所列标准规定的相应技术职称的任职

资格。

A1.1.3 安全员
设专（兼）职安全员，安全员应当熟悉安全技术和要求，并切实
履行安全检查职责。

A 1.2 技术人员
检查人员不少于 2 人，并且每班不少于 1 人，应当经过技术培训，

取得《特种设备作业人员证》。

A1.3 作业人员
A1.3.1 充装人员
每班不少于 2 人，取得具有充装作业项目的《特种设备作业人员

证》。
A1.3.2 化验、检验人员

配备与充装介质相适应的化验员、气瓶附件检修人员，并且经过

技术和安全培训，有培训记录。
A1.3.3 辅助人员
配备与充装介质相适应的气瓶装卸、搬运和收发等人员，并且经

过技术和安全培训，有培训记录。

襄阳市特种设备检验检测所


11

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

A2 充装工艺设备
A2.1 充装设备

有满足以下要求的充装设备：

XTG P002-2013

（1）保证液化气体（包括液化石油气）充装必须做到称重充装，

并且有专用的复秤衡器；

（2）对流水线作业的大型液化石油气充装站应当安装超装自动
切断气源的灌装秤；
（3）对小型液化气体充装站必须安装超装自动报警装置；

（4）永久气体充装必须配备防错装接头；
（5）氢、氧、氮气体充装必须配备抽真空装置；

（6）溶解乙炔充装必须有测量瓶内余压、剩余丙酮量和补加丙

酮的装置，有冷却喷淋和紧急喷淋装置，并且有可靠水源。
A2.2 工艺设备
应当与设计一致，并且与充装介质种类、充装数量相适应，充装

速度控制在规定范围内。
A2.3 充装能力和产权气瓶数量

具有一定的充装介质储存能力和一定数量的自有产权气瓶。

注：充装介质的储存能力和自有产权气瓶的数量由发证机关根据当地具体情况予以规定。

A2.4 气瓶管理
应当达到以下要求：

（1）建立气瓶登记台账和档案，办理了气瓶使用登记，对气瓶
实行计算机管理；

（2）气瓶颜色标志符合规定，安全附件齐全；

（3）气瓶瓶体上有充装单位标志和钢印（永久）标记，张贴警
示标签和充装标签，瓶体整洁；
（4）改装气瓶或者不符合安全技术规范要求的气瓶不得充装使

用。

襄阳市特种设备检验检测所


12

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

A2.5 残液、残气处理能力
应当达到以下要求：

（1）有判明瓶内残液、残气性质的仪器装置；

XTG P002-2013

（2）有处理易燃、有毒介质残液、残气的设施，且记录齐全。

A3 检测手段

配备符合以下要求的检测仪器和计量器具：
（1）有与充装介质相适应的介质分析检测、压力计量、温度计
量、称重衡器和浓度报警仪器，计量器具应当灵敏可靠，布局合理，

并按规定进行定期校验；
（2）以电解法制取氢、氧的充装站，有氧、氢纯度化学分析仪

器。

A4 场地厂房
应当符合本资源条件 A5.3 条所列标准的相应要求。
A5 消防及安全设施

A5.1 消防设施和消防措施
消防设施和消防措施应当符合以下要求：

（1）配备相应的消防器材，且经消防检查合格；

（2）设置安全警示标志；
（3）有符合安全技术要求的气瓶待检区、不合格瓶区、待充装
区和充装合格区，并且有明显隔离措施；

（4） 易燃易爆气体充装场地、设施、电器设备必须防爆、防静
电；

（5） 在易燃易爆气体充装间、压缩间、重瓶库等地点设置气体

浓度报警器。
A5.2 应急救援措施
配有事故应急救援预案涉及的应急工器具，并且定期进行应急救

援预案演练。

襄阳市特种设备检验检测所


13

A5.3 安全设施
气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

XTG P002-2013

充装安全设施应当符合 GB 27550-2011《气瓶充装站安全技术条

件》有关安全设施的要求。
A5.3 检修间

有气瓶维护保养场所，并配备相应的工器具。

襄阳市特种设备检验检测所


14

附件 B：
气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

气瓶充装质量管理体系要求

XTG P002-2013

B1 编制的基本要求
质量管理体系的编制符合以下基本要求：

（1）质量管理手册正式颁布实施，并且能够根据有关法规、标

准和本单位的实际情况的变动、充装工艺的改进而及时修改；
（2）质量管理体系符合本单位实际情况，绘制了体系图，有充
装工艺流程图，能够正确有效地控制充装质量和安全。

B2 管理职责
B2.1 组织机构

设置合理，关系明确，有组织机构图。

B2.2 管理人员
正式任命责任人员，熟悉相关法规、规章、安全技术规范、标准，
能够认真履行职责。

B3 管理职责
建立了以下各项管理制度和人员岗位责任制，并且能够有效执

行：

（1）各类人员岗位责任制；
（2）气瓶建档、标识、定期检验和维护保养制度；
（3）安全管理制度（包括安全教育、安全生产、安全检查等内容）；

（4）用户信息反馈制度；
（5）压力容器（含液化气体罐车）、压力管道等特种设备的使

用管理以及定期检验制度；

（6）计量器具与仪器仪表校验制度；
（7）气瓶检查登记制度；
（8）气瓶储存、发送制度（例如配带瓶帽、防震圈等）；

（9）资料保管制度（例如充装资料、设备档案等）；

襄阳市特种设备检验检测所


15

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

（10）不合格气瓶处理制度；
（11）各类人员培训考核制度；

（12）用户宣传教育及服务制度；
（13）事故上报制度；

（14）事故应急救援预案定期演练制度；

（15）接受安全监察的管理制度。
B4 安全技术操作规程

XTG P002-2013

建立了以下各项操作规程，并且能够适应有效实施：

（1）瓶内残液（残气）处理操作规程 ；
（2）瓶充装前、后检查操作规程；

（3）气瓶充装操作规程；

（4）气体分析操作规程；
（5）设备操作规程；
（6）事故应急处理操作规程。

B5 工作记录和见证材料
制定了以下工作记录和见证材料，能够适应工作需要，并且得到

正确的使用和管理：

（1）收发瓶记录；
（2）新瓶和检验后首次投入使用气瓶的抽真空置换记录；
（3）残液（残气）处理记录；

（4）充装前、后检查和充装记录；
（5）不合格气瓶隔离处理记录；

（6）气体分析记录；

（7）质量信息反馈记录；
（8）设备运行、检修和安全检查等记录；
（9）液化气体罐车装卸记录；

（10）安全培训记录；

襄阳市特种设备检验检测所


16

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

（11）溶解乙炔气瓶丙酮补加记录。

襄阳市特种设备检验检测所

XTG P002-2013

17

附件 C：
气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

气瓶充装工作质量要求

XTG P002-2013

C1 充装前、后的检查
能够逐只对充装气瓶进行以下项目的检查，检查要求符合相应规

定，记录齐全，符合要求。

（1）外观；
（2）定期检验情况；
（3）标志（颜色标志、钢印标志、警示标志）；

（4）充装介质及其压力（重量）；
（5）附件，包括瓶阀、防震圈。

对盛装易燃有毒介质的气瓶，在充装后，应当进行检漏。

C2 充装工作质量
充装工作能够保证质量，符合以下要求：
（1）充装过程能按规定进行操作，并有专人进行巡回检查；

（2）气瓶充装的温度、压力及其流速符合规定；
（3）溶解乙炔气瓶充装时间及静止时间符合要求，充装后应当

逐瓶称重和检查压力；

（4）液化气瓶充装量符合有关规定，能够进行复称；
（5）永久气体充装压力符合规定；
（6）认真及时填写充装过程记录；

（7）充装的气瓶都建立了档案。

襄阳市特种设备检验检测所


18

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

附表 1：气瓶充装许可申请书（格式）

气瓶充装许可申请书

申请单位：

申请日期：

申请类别：

湖北省质量技术监督局制

襄阳市特种设备检验检测所

XTG P002-2013

19

单位名称

所在市(州)

单位地址

组织机构代码

电 话

电子邮箱

所属行业

批准成立机关

成立日期

技术负责人

持证充装人员数

设施安装单位

安装监检单位

代理申请单位

代理单位地址

组织机构代码

邮政编码
气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

申请单位基本情况

所在区(县)

邮政编码

法定代表人

传 真

经济类型

开始工作日期

单位总人数
固定资产（万
元）
单位负责人

单位负责人

单位负责人

联系电话

取得相关认证

XTG P002-2013

认证项目

襄阳市特种设备检验检测所

认证机构

认证日期

认证有效期

20

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

申请充装气体

XTG P002-2013

充装气体品

充装气体 气体储存能

拥有气瓶数量（只）

种
名称
力（m3）
气瓶规格 自有数
托管数

申请人声明与签署：

在此，我声明愿按中华人民共和国的有关规定，申请相关品种气体充装许可
证，保证充装安全，接受许可后的监督检查。

申请单位法定代表人：

申请代理人：

襄阳市特种设备检验检测所


职务：

日期：


日期：


21

主管部门负责人：

签署人：

受理编号：

负责人：
气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

主 管 部 门 意 见:

单位(公章) 日期：

所在地质量技术监督局意见:

单位(公章)日期：

受理机关意见:

单位(公章) 日 期：

XTG P002-2013

襄阳市特种设备检验检测所


22

姓名
气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

充装单位人员基本情况
身份证号码 职称 职务 持证作业类

XTG P002-2013

持证作业

襄阳市特种设备检验检测所
别（方法）
级别


23

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

充装设备设施情况

XTG P002-2013

序号 设备设施名称 型号 规格 数量 制造单位名称 完好情况

襄阳市特种设备检验检测所


24

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

充装业绩

XTG P002-2013

年份

气瓶型号

气瓶数量(只) 总重量（吨）(永久气体除外)

襄阳市特种设备检验检测所


25

气瓶充装单位充装许可鉴定评审指南

附表 2：特种设备鉴定评审约请函（格式）

XTG P002-2013

特种设备鉴定评审约请函

（鉴定评审机构名称） ：
我 单 位 的 申 请 已 经 被 受 理 ， 申 请 受 理 号
为 。现特约请进行鉴定评审，请给予安排。
拟约请鉴定评审日期： 年 月 日至 年 月
日

申请单位名称：
通讯地址：
联 系 人： 电 话：
邮政编码： 传 真：
电子信箱： 手 机：

申请单位法定代表（负责）人： 日期：
（单位公章）

鉴定评审机构意见：

最终确定的鉴定评审日期： 年 月 日至 年 月 日
鉴定评审机构负责人： 日期：
(机构公章)

注：本表一式三份，鉴定评审