老年人健康管理服务记录表模板(卫生局发).doc

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓 名：
性 别： 男□ 女□
出生日期：
住 址：傅村街道 村（居委会）
电子档案号：
联系电话: (本人、家属)
年 度： 201 年
所患疾病名称:高血压□ 糖尿病□ 重精□ 结核病□
冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
姓名: 编号□□□－□□□□□
性 别
1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
01汉族 99少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲 □
职 业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号:
2居民基本医疗保险 医保卡号：
3贫困救助 卡号:
4商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他 □/□/□
药物过敏史
1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
暴 露 史
1无 2化学品 3毒物 4射线
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他
□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 　月
□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 　月
手 术
1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间
□
外 伤
1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间
□
输 血
1无 2有:原因① 时间 / 原因 ② 时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有:疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□
家庭情况
户主姓名

身份证号

家庭人口数

家庭结构

居住情况＊
1. 与成年子女同住 2。与子孙三代（四代)同住 3。夫妻二人同住 4.独居 5。计划生育特殊家庭 □
生活环境＊
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □
禽畜栏
1无 2单设 3室内 4室外 □
以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致. 签字： （本人）/ （家属）
时间： 年 月 日
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
时 间
复核
方式
复核（更新）内容
复核
（更新）人

填表说明
1。 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容,复核（更新）人签字.
2. 时间按照年(4位)、月(2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3。 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实.
4。 重新填写个人基本信息表时，复核(更新）内容可填“因XX原因,重新填写个人基本信息表”。
8

国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名： 编号□□□－□□□□□
体 检 日 期
年 月 日
责任医生

内容
检 查 项 目
医 师 签 名
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟

呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数(BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
老年人生活自理能力自我评估＊
1可自理（0~3分） 2轻度依赖(4～8分）
3 中度依赖(9～18分) 4 不能自理（≥19分) □
老年人
认知功能＊
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □
老年人
情感状态＊
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □

每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式

饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天 □
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄: 岁 □
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否 □
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种 从业时间 年） □
毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 □
放射物质 防护措施1无 2有 □
物理因素 防护措施1无 2有 □
化学物质 防护措施1无 2有 □
其他 防护措施1无 2有 □
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 □
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙) □/□
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □

视 力
左眼 右眼 (矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见 □
运动功能
1可顺利完 2无法独立完成任何一个动作 □
查
体
眼 底＊
1正常 2异常 □

皮 肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □

巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他 □
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □
肺
桶状胸:1否　　2是 □
呼吸音：1正常 2异常 □
罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □
心 脏
心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音:1无 2有 □
腹 部
压痛：1无 2有 □
包块：1无 2有 □
肝大：1无 2有 □
脾大：1无 2有 □
移动性浊音：1无 2有 □
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　 □
足背动脉搏动＊
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块　4前列腺异常 5其他 　　 □

乳 腺＊
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□

妇科＊
外阴
1未见异常 2异常 □

阴道
1未见异常 2异常 □
宫颈
1未见异常 2异常 □
宫体
1未见异常 2异常 □
附件
1未见异常 2异常 □
其 他*

辅
助
检
查

血 型
ABO Rh*

血常规
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他_________________________________
空腹血糖
________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
同型半胱氨酸＊
umol/L
尿微量白蛋白*
________________mg/dL

大便潜血*
1阴性 2阳性　　　 □
糖化血红蛋白*
％
乙型肝炎
表面抗原＊
1阴性 2阳性 □
肝功能
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
肾功能
血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L

血 脂
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
心电图
1正常 2 ST-T改变 3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速 5窦性心动过缓 6早搏 7房颤 8房室传导阻滞 9其他
□/□/□/□/□/□/□/□

胸部X线片*
1正常 2异常 □

B 超
腹部B超： 1正常2异常 □
□□

其他 1正常 2异常 □

宫颈涂片*
1正常 2异常 □

其 他*

现
存
主
要
健
康
问
题

脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□

肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他 □/□/□/□/□
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他
□/□/□/□/□

眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他 □/□/□
□/□/□
神经系统其他疾病
1未发现 2 阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他
□/□/□
其他系统疾病
1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤
6老年性骨关节病 7其他 □/□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构及科室名称
病案号
/

/

家 庭
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构及科室名称
病案号
/

/

主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间

服药依从性
1规律 2间断 3不服药

1

2

3

4

5

6

非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1

2

3

健
康
评
价
1体检无异常 □
2有异常
异常1 　　　　　　　　　　　　　　
异常2 　　　　　　　　　　　　　　
异常3 　　　　　　　　　　　 　　　
异常4 　　　　　　　 　　　　　　　

健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重(目标 Kg ）
6建议接种疫苗
7其他

结
果
反
馈
以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属）,并已进行健康指导。
签字: （本人）/ (家属）
反馈人签字:
反馈时间： 年 月 日
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
姓名： 编号□□□－□□□□□
评估日期
年 月 日
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助

评分
0
0
3
5
梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
完全需要帮助

评分
0
1
3
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助

评分
0
0
3
5
如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助

评分
0
1
5
10
活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助

评分
0
1
5
10
总 得 分：
评价医生签名:
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本/从来没有）
很少（有一点/偶尔）
有时（有些/少数时间）
经常（相当/多数时间）
总是(非常/每天）
（1)您精力充沛吗？（指精神头足,乐于做事）
1
2
3
4
5
（2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
（3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
（5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快,情绪低落）
1
2
3
4
5
(6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
(7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
(8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
(9）您感到身体超重不轻松吗?（感觉身体沉重）【BMI指数=体重（kg）/身高2（m)】
1
（BMI＜24）
2
(24≤BMI＜25）
3
(25≤BMI＜26）
4
（26≤BMI＜28)
5
(BMI≥28)
（10）您眼睛干涩吗？
1
2
3
4
5
(11）您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
1
2
3
4
5
(12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
(13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5—6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗?
1
2
3
4
5
（17)您容易过敏吗？（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗？ （包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
4
5
（19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
(20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
2
3
4
5
(21）您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
(22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)
1
2
3
4
5
（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？
1
2
3
4
5
（25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗?
1
2
3
4
5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm，相当于2。4尺）
2（腹围80-85cm，2。4-2。55尺)
3(腹围86—90cm，2。56—2。7尺)
4(腹围91-105cm,2。71
-3.15尺)
5（腹围〉105cm
或3.15尺）
(29)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服）
1
2
3
4
5
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易粘在马桶或便坑壁上)
1
2
3
4
5
（31）您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
(32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
(33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写)
1
2
3
4
5
体质类型
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
体质辨识
1.得分
2.是
3.倾向是
1。得分
2。是
3.倾向是
1。得分
2.是
3.倾向是
1。得分
2.是
3.倾向是
1。得分
2。是
3。倾向是
1.得分
2。是
3.倾向是
1.得分
2.是
3。倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2。是
3。倾向是
中
医
药
保
健
指
导
1.情志调摄
1。情志调摄
1。情志调摄
1。情志调摄
1。情志调摄
1.情志调摄
1.情志调摄
1。情志调摄
1.情志调摄
2。饮食调养
2。饮食调养
2.饮食调养
2。饮食调养
2.饮食调养
2.饮食调养
2。饮食调养
2.饮食调养
2。饮食调养
3。起居调摄
3。起居调摄
3.起居调摄
3。起居调摄
3。起居调摄
3。起居调摄
3.起居调摄
3.起居调摄
3。起居调摄
4。运动保健
4.运动保健
4。运动保健
4。运动保健
4.运动保健
4。运动保健
4.运动保健
4。运动保健
4。运动保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5。穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5。穴位保健
6。其他：
6.其他：
6.其他：
6。其他：
6。其他:
6。其他：
6。其他：
6.其他:
6。其他:
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医生签名

中医体质辨识判定标准表
体质类型及对应条目
条 件
判定结果
气虚质(2)（3）（4）(14)
各条目得分相加≥11分
是
阳虚质(11）（12）(13）（29）
阴虚质（10）(21)（26）（31）
各条目得分相加9～10分
倾向是
痰湿质（9）(16)(28）（32）
湿热质（23）（25）（27)（30）
血瘀质（19）（22）（24)（33）
各条目得分相加≤8分
否
气郁质（5）(6）(7）(8)
特禀质(15）(17）（18）(20）
平和质（1）（2）（4)（5)（13)
其中（2）（4)（5）（13)反向计分
计1→5 2→3 3→3 4→2 5→1
各条目得分相加≥17分，
同时其他8种体质得分都≤8分
是
各条目得分相加≥17分，
同时其他8种体质得分都≤10分
基本是
不满足上述条件者
否
高血压高危人群干预调查与随访记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体征
血压(mmHg）

生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
日饮酒量（两）
／
／
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
食盐摄入量（克/天）

心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般3差□
下次随访日期

随访医生签名

重点人群低盐膳食干预调查表
姓名： 编号□□□－□□□□□
家 庭 膳 食
1
过去3个月内,常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等)： ______
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______人
2
过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？
4
过去的3个月，您家平均一个月吃________克油？
个 人 膳 食
请回忆在过去3个月里,使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量(克）
咸蛋

　 个
咸鱼

虾皮

虾米

方便面

豆腐乳

咸菜

辣椒酱

虾酱

甜面酱

豆瓣酱

干 预 措 施
调查食盐摄入量:
克/天
合理食盐摄入量 克/天
调查食油摄入量：
克/天
合理食油摄入量 克/天
健康指导:
1每天食盐不应超过6克 2少食腌制食品 3远离加工食品 4限制使用调味品 5吃盐要吃低钠盐 6使用控盐勺 7其他
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辅 助 检 查 粘 贴 单
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