复退军人基本情况调查表.doc

编号： 复退军人基本情况调查表清远市姓名:性別：家庭人数：人联系电话：联系地址:所在村委会:清远市复退军人基本情况查询表一、 个人基本信息情况表姓名性别近期大一寸免冠彩色照片出生年月入伍时间民族退伍时间原服役部队番号代号户口性质:A。农业户口 B.非农业户户籍所在地： 县(市、区） 镇(街道)村（居)现家庭居住详细住址：是否享受优抚待遇:A。是 B.否享受优抚待遇的类别:A.参战参核人员B。铀矿开采人员C.残疾军人D在乡复员军人E.带病回乡退伍军人F。60周岁以上农村籍退役士兵G烈士遗属H。因公牺牲军人遗属I.病故军人遗属J。老烈士子女身份证号码联系电话：文化程度：A。小学B.初中C。高中或丰专D.大专E。本科及以上政治面貌：A。中共党员B.团员C.民主党派D。群众婚铟状况：A。未婚B。已婚C。离异D.再婚E。丧偶家庭成员情况亲属关系姓名年龄工作或学习单位1. 表内的年、月、日一律（吏用公历和阿拉伯数字。 2。是否享受优抚遇、户口性质、文化程度、政治面貌,婚姻状况在对应项目打“P。3。家庭成员情况，填写配偶、父母、子女情况.5。本表填写完毕后交由村（居）委主任审核.二 家庭生活状况调查表家庭人口：人就业人数：人在读：人家庭月平均收入：元家庭月平均支出：元家庭主要收入来源：是否纳入最泜生活保障待遇：A是B否是否纳入特困人员供养：A 是B否是否获得过临时救助:A 是B否是否参加域镇职工基本养老保险：A是B否是否参加域乡居民基本养老保险：A是B否造成家庭经济困难的原因是:家庭经济困难，你希望得到帮助的是什么:（可多选 A.给予物质上的帮助B。解决子女的教育问題C.解决医疗问题D。解决本人就业问题E。其他(请写明)填表说明：1。家庭人口埴共同生活的人口 。2.主要收入来源填：工作收入,社保金，子女支持，政府各类补助金、其他(请写明。3.家庭经济困难的原因填：没有固定的收入、家庭人口多、在校子女多、因病致贫、其他（请写明。 4。没有家庭经济困难的.不用瑱家庭经济困难的原因和希望得到的帮助。三 医疗情况调查表本人健康状况：A.健康 B. -般C。较差D。有慢性疾病,有严重疾病，伤残(注明所患疾病类型伤残等级)除了本人以外,家庭成员病患人数为：人其中患病类型为:最近一年的家庭医疗费用支出：元就医费用的来源(可多选)：A。家庭内部支付 B.亲朋好友借款C.域镇职工匡疗保险 D。医疗救助H。域乡居民基本医疗保险F。商业医疗保洤G。其他（请写明）是否获得过医疗救助： A。是B。否救助金额：是否参扣减乡居民基本医疗保险:A。是B.否是否参扣大病医疗保殓：A.是B.否医疗保障方面遇到的困难是（可多选)：A医疗费用负担过重B。医疗补助标准过 C.医疗救助申请和结算困难D。其他困难（请写明）_填表说明：I。没有获得医疗救助不用填救助金额。四 住房情况调查表家庭住房性质是：A。商品房B。经济适用房C.单位福利分房D.农村自建私有房E。城镇自建私有房F.廉租房G。租赁房H。其他（请写明）家庭住房面积是：平方人均住房面积是：平方是否有获得住房补助：A。是B。否获得住房补助的类型:家庭住房方面遇到的困难是:A。无住房B。住房面枳小C。房屋陈旧D.需要危房改造E.其他困难(请写明）填表说明：1.住房性质填：2。住房补助的类型填写:经济适用房，廉租房住房货币朴助、其它（请写明）3.此表附家庭住房照片（可多张）。家庭住房照片五 子女教育情况调查表正在学校接受教育子女:人子女接受 教育具体情况姓名年龄性别就读学校学历层次子女每学年度的费用开支是:元：其中学杂费元生活费：元子女教育享受哪些补助政策子女教育遇到的困难是（可多选）A.学费朴助问题B。生活费补助问题C。 子女择校问题D.其他困难（请写明)填表说明:1。学历层次填：学前教育，义务教育阶段、高中、中专、 大专,本科，研究生，2.教育补助政策填:减免学杂费、生活费补助、助学金、其它（请写明），没有享受教育补助政策的填“无”.六 就业创业情况调查表本人目前工作单位：本人目前工作的地点: :是否属于下岗失业人员：A.是B.否是否参加过政府的提供的就业培训：A。是B.否是否享受过就业创业优待政策：A.是B.否享受就业创业优待政策的类型： :服兵役对你就业的影响：A影响很大，就业单位很看重服役的经历B. 没有什么特别的影响C政府部门会给予相关的优惠政策D.其他（请写明） ：你目前的就业障碍主要有哪些（可多选）A。缺乏工作经验 B。缺少专业技能C.缺少社会关系D。学历不高E。缺乏政府安置岗位F.其他 j .（请写明）:填表说明：1。就业创业优待政策类型填：机关事业单位招聘优先录用，自主就业一次性外助金、报考高等院校优先录用、就业培训、创业税收优惠等，没有享受填“无”七 意见建议你对目前生活、医疗、住房子女教冑、创业就业等方面有何惠见建议?有何诉求?被调查人本人签名: 日期：年月日入户调査人签名: 日期：年月日乡镇驻村工作组签名： 日期:年月日村（居)委会主任签名（公章):日期:年月日镇（乡)长签名（公章)：日期：年月日5