复退军人基本情况调查表.doc

编号：
复退军人基本情况调查表

清远市
姓名:
性別：
家庭人数：人
联系电话：
联系地址:
所在村委会:

清远市复退军人基本情况查询表
一、 个人基本信息情况表
姓名

性别

近期大一寸免冠彩色照片
出生年月

入伍时间

民族

退伍时间

原服役部队番号

代号

户口性质:A。农业户口 B.非农业户
户籍所在地： 县(市、区） 镇(街道)村（居)
现家庭居住详细住址：
是否享受优抚待遇:A。是 B.否
享受优抚待遇的类别:A.参战参核人员B。铀矿开采人员C.残疾军人D在乡复员军人E.带病回乡退伍军人F。60周岁以上农村籍退役士兵G•烈士遗属H。因公牺牲军人遗属I.病故军人遗属J。老烈士子女
身份证号码
联系电话：
文化程度：A。小学B.初中C。高中或丰专D.大专E。本科及以上
政治面貌：A。中共党员B.团员C.民主党派D。群众
婚铟状况：A。未婚B。已婚C。离异D.再婚E。丧偶
家庭成员
情况
亲属关系
姓名
年龄
工作或学习单位

1. 表内的年、月、日一律（吏用公历和阿拉伯数字。 2。是否享受优抚遇、户口性质、文化程度、政治面貌,婚姻状况在对应项目打“P"。3。家庭成员情况，填写配偶、父母、子女情况.5。本表填写完毕后交由村（居）委主任审核.
二． 家庭生活状况调查表
家庭人口：人
就业人数：人
在读：人
家庭月平均收入：元
家庭月平均支出：元
家庭主要收入来源：
是否纳入最泜生活保障待遇： A是 B否
是否纳入特困人员供养： A 是 B否
是否获得过临时救助: A 是 B否
是否参加域镇职工基本养老保险： A是B否
是否参加域乡居民基本养老保险： A是 B否
造成家庭经济困难的原因是:

家庭经济困难，你希望得到帮助的是什么:（可多选> A.给予物质上的帮助B。解决子女的教育问題C.解决医疗问题D。解决本人就业问题E。其他(请写明)

填表说明：1。家庭人口埴共同生活的人口 。2.主要收入来源填：工作收入,社保金，子女支持，政府各类补助金、其他(请写明>。3.家庭经济困难的原因填：没有固定的收入、家庭人口多、在校子女多、因病致贫、其他（请写明〉。 4。没有家庭经济困难的.不用瑱家庭经济困难的原因和希望得到的帮助。
三． 医疗情况调查表
本人健康状况：A.健康 B. -般 C。较差 D。有慢性疾病,有严重疾病，伤残(注明所患疾病类型•伤残等级)
除了本人以外,家庭成员病患人数为：人
其中患病类型为:
最近一年的家庭医疗费用支出：元
就医费用的来源(可多选)：A。家庭内部支付 B.亲朋好友借款C.域镇职工匡疗保险 D。医疗救助 H。域乡居民基本医疗保险F。商业医疗保洤G。其他（请写明）
是否获得过医疗救助： A。是 B。否
救助金额：
是否参扣减乡居民基本医疗保险: A。是 B.否
是否参扣大病医疗保殓： A.是B.否
医疗保障方面遇到的困难是（可多选)：A•医疗费用负担过重B。医疗补助标准过 C.医疗救助申请和结算困难 D。其他困难（请写明）_
填表说明：I。没有获得医疗救助不用填救助金额。
四． 住房情况调查表
家庭住房性质是：A。商品房B。经济适用房C.单位福利分房D.农村
自建私有房E。城镇自建私有房F.廉租房G。租赁房H。其他（请写明）
家庭住房面积是：平方 人均住房面积是：平方
是否有获得住房补助：A。是 B。否
获得住房补助的类型:
家庭住房方面遇到的困难是:A。无住房B。住房面枳小 C。房屋陈旧D.需要危房改造E.其他困难(请写明）
填表说明：1.住房性质填：2。住房补助的类型填写:经济适用房，廉租房•住房货币朴助、其它（请写明）3.此表附家庭住房照片（可多张）。
家庭住房照片

五． 子女教育情况调查表
正在学校接受教育子女:人
子女接受 教育具体情况
姓名
年龄
性别
就读学校
学历层次

子女每学年度的费用开支是:元：其中学杂费元
生活费：元
子女教育享受哪些补助政策
子女教育遇到的困难是（可多选）A.学费朴助问题B。生活费补助问题C。 子女择校问题D.其他困难（请写明)
填表说明:1。学历层次填：学前教育，义务教育阶段、高中、中专、 大专,本科，研究生，2.教育补助政策填:减免学杂费、生活费补助、助学金、其它（请写明），没有享受教育补助政策的填“无”.
六． 就业创业情况调查表
本人目前工作单位：
本人目前工作的地点: :
是否属于下岗失业人员：A.是 B.否
是否参加过政府的提供的就业培训：A。是 B.否
是否享受过就业创业优待政策： A.是 B.否
享受就业创业优待政策的类型： :
服兵役对你就业的影响：A•影响很大，就业单位很看重服役的经历B. 没有什么特别的影响C•政府部门会给予相关的优惠政策D.其他（请写明） ：

你目前的就业障碍主要有哪些（可多选）A。缺乏工作经验 B。缺少专业技能C.缺少社会关系D。学历不高E。缺乏政府安置岗位F.其他 j .（请写明）:

填表说明：1。就业创业优待政策类型填：机关事业单位招聘优先录用，自主就业一次性外助金、报考高等院校优先录用、就业培训、创业税收优
惠等，没有享受填“无”
七． 意见建议
你对目前生活、医疗、住房•子女教冑、创业就业等方面有何惠见建议?有何诉求?

被调查人本人签名: 日期： 年月日
入户调査人签名: 日期： 年月日
乡镇驻村工作组签名： 日期: 年月日
村（居)委会主任签名（公章):
日期: 年月日
镇（乡)长签名（公章)：
日期： 年月日
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