应征公民体格检查表.doc

省(市、区）县（市、区)
姓名

性别

出生日期

贴
照
片
处
文化程度

民族

婚姻状况

职业

身份证号

毕业学校或工作单位

现住址
乡(镇、街道) 村（号）
外
科
身高 cm 体重 kg 签名：
医师意见
签名:
病史

头颈部

脊柱

胸、腹部

四肢关节

泌尿、生殖

肛门

皮肤、文身

其他

内
科
血压 mmHg 签名：口吃签名:
医师意见
签名：
病史

心脏
心率次/分
肺

腹部

神经

其他

眼
科
右眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
签名：
左眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
色觉
□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常
医师意见
签名：
病史

眼病

报告单粘贴处

耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳 m左耳 m
嗅觉
□正常□迟钝□丧失
签名：
病史

医师意见
签名：
耳

鼻

咽喉

耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其他
实
验
室
检
查
血常规
签名:
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG (血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant

言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10

机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名

综合结论
签名：
胸部X线

医师意见
签名:
心电图

医师意见
签名:
腹部B超

医师意见
签名：
妇科B超

妇
科
病史

医师意见
签名：
疾病

月经史
初潮末次月经
主检医师意见

主检医师签名：
年月日
体格结果及结论

县（市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章
年月日
备注

编号:
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制