二级医院评审中涉及总务科的内容.doc

常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容
一、6.9.5.1
评审标准：安全保卫组织健全，制度完善，保卫科人员配备合理，岗位职责明确。
评审要点：【C】
1、 安全保卫组织健全。
2、 有全院安全保卫部署方案和管理制度。
3、 保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。
4、 保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】符合“C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。
【A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监督，并有持续改进成效。
考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）
1、 医院制定的相关安全管理制度，包括安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度、门卫值守制度、安保值班巡查制度和财务、药品、危险品存放等安全管理制度。
2、 医院安全保卫组织领导架构图，明确院长为总负责人，分管院长为具体负责人，专职安保部门具体负责，医务、护理等职能部门协同配合。
3、 医院安全保卫人员配置名单（含医院保卫科管理人员、专职保卫人员、保安员，保安员配置的数量遵循“就高不就低”原则）。
4、 医院制定的安保人员岗位职责，明确紧急情况应急处置的权限、方式以及安保方案。
5、 安全保卫人员录用上岗管理办法（保安员就来自正规的保安公司）。
6、 医院组织的对安全保卫人员技能培训、考核资料，原则上每年至少开展2次专门培训和考核，培训内容应当包括必要的法律基础知识和一定的应急处置能力，并根据岗位实际需要，要求掌握安全防范系统操作和维护技能。
7、 医院组织安保人员开展的应急演练的资料。
8、 外包单位相关的资质文件、从业人员健康证明和签署的协议、合同（如安保工作外包给正规的安保公司）。
【访谈调查】询问十名保安人员，了解其对工作职责、制度、安保应急方案的知晓度，知晓率为100﹪.
【现场核查】核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件，签到册和考核结果。B
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取检查所提出的整改意见（1条），评价整改措施落实与整改效果，符合相关规定要求，符合率100﹪.A
考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。
二、6.9.5.2
评审标准：有应急预案，定期组织演练。
评审要点：【C】
1、 有安全保卫应急预案。
2、 相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。
【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）
1、 医院制定的重大医疗安全突发事件应急预案。
2、 医院建立的警医联动的工作方案。
3、 医院组织应急演练的资料（文本、图片、音像等），相关总结和整改效果评估。
4、 医院组织相关人员培训的资料。
【现场核查】询问十名安保人员，了解其对应急预案内容和要求的知晓度，知晓率100﹪.C
【模拟演练】
结合医院定期（至少每年一次）组织演练的方案，抽取其中的环节进行摸拟演练，其摸拟演练的效果达到预期的目标，符合率100﹪。B
【跟踪核实】
医院提供案例说明，通过医院平时组织的应急演练，找出医疗安全突发事件应急处置工作中存在的问题与安全隐患，持续改进相关环节近安保工作，防止恶性突发事件升级，确保恶性突发事件及时、有效处置。A
考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。
三、6.10.4.3
评审标准：加强特殊装备技术安全管理
评审要点：【C】
1、 特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。
2、 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。
【B】符合“Ｃ”并装备管理部门定期自查和监测，有完善的和自查监测资料。
【A】符合“Ｂ”并有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。
考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）
1、 查看特殊装备的生产、安装合格证明与使用许可证明。
2、 查看操作人员培训考核的资料。
3、 查看职能部门定期检查、检测的资料。
4、 政府主管部门的定期检查、检测的资料。
【现场核查】
1、 核查上岗人员的上岗证（全部人员）。
2、 核查特殊装备的检测、维护和运行纪录。
【跟踪核实】（Ｂ）
从职能部门定期对特殊装备进行检查、检测资料中，抽取1个事例作为案例，追踪检查是否发现实际存在的问题，是否及时采取相应的措施，整改是否达到预期效果，符合率100﹪.
　　【跟踪核实】（Ａ）
医院提供案例说明，医院根据自查和监测情况，改进管理，落实安全措施，评审周期内没有发生一起特殊装备安全事件。
考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。
四、1.4.4.2
评审标准：医院临时停电的应急对策
评审要点：【C】
1、 医院有临时停电的总体应急预案和相关部门的应急预案。
2、 明确医院自备电源应急供电的范围（手术室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、实验室菌种贮存与冷冻冰箱等），并定期进行应急供电的演练，确保主要用电场所应急用电。
3、 配备充分的应急照明灯，并保持随时可用状态。
4、 员工应知晓突发停电是时各岗位的职责和应急措施、程序。
5、 后勤电力部门实行24小时值班制，有完善的交接班纪录。
6、 至少自备1套应急发电装置与供电线路，设备与供电线路定期进行检查维护和带负荷运行检测，并有完善的记录。
【B】符合“Ｃ”并
1、至少自备2套应急发电装置（或2种形式）与供电线路，设备与线路每月进行检查维护和带负荷运行检测，并有完整的记录。
2、对因火灾、雷击、风灾、水灾等造成的突发停电有应急预案。
3、对手术室、ＩＣＵ、大型设备、信息中心机房等重点部门的接地系统有定期检查和常规维护，并有完整的记录。
【A】符合“Ｂ”并
1、有近3年突发停电及应急处置的完整记录，要求时间记录到分钟，并有相关人员的规范签名。
2、职能部门定期督导检查。
3、突发停电应急管理工作持续改进。
考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）
1、医院制定的突发临时停叫总体应急预案和相关部门（医务科、护理部、手术室、检验科、影像科等）应急预案（含火灾、雷击、风灾、水灾造成的突发停电）。
2、医务、护理、后勤部门对相关应急设施设备的检查记录。
3、医院组织对突发临时停电事件应急预案演练的资料（图片、影像）。
【现场核查】
1、 核查医院自备应急供电设施设备（如自备发电机）。
2、 核查手术室、病区和相关重要场所（如门诊大厅、挂号室、收费室）的应急照明设施（如应急照明灯）。
3、 核查后勤电力部门的值班表，并核对在岗人员与应急工具准备情况。
【访谈调查】
1、 随机询问门诊部、手术室、ＩＣＵ、检验科、影像科和病区的管理人员、医生、护士、（各1名），了解对突发停电时应急预案与措施、程序的知晓度，知晓率100﹪.
2、 询问后勤职能部门管理人员与后勤电力维护人员（各1名），了解其对相关应急预案和应急措施、处置程序的知晓度，知晓率100﹪.

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

五、2.8.3.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并
考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

六、2.8.5.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

七、6.3.3.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

八、6.3.3.2
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

九、6.9.1.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并
考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十、6.9.2.1★
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十一、6.9.2.2
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十二、6.9.3.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十三、6.9.3.2
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十四、6.9.3.3
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十五、6.9.4.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并
考评办法:【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十六、6.9.4.2
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十七、6.9.7.2
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：
考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十八、6.9.8.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十九、6.9.9.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十、6.9.10.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十一、6.9.6.1
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：

二十二、6.9.6.2
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十三、6.9.7.1★
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：

二十四、6.9.7.3★
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十五、6.9.4.3★
评审标准：
评审要点：【C】
【B】符合“Ｃ”并
【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】
【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。