建设工程质量检测试验委托单.doc

汝州市博兴建筑工程质量检测有限公司
材料样品单(通用类）
委托日期：工程编号：
工程名称

检验类别

样品名称

规 格

原检编号

样品数量

代表批量

产 地

代表部位

其 他

备注

样品名称

规 格

原检编号

样品数量

代表批量

产 地

代表部位

其 他

备注

样品名称

规 格

原检编号

样品数量

代表批量

产 地

代表部位

其 他

备注

样品名称

规 格

原检编号

样品数量

代表批量

产 地

代表部位

其 他

备注

委托单位（签章)：
送样人:
联系电话:
见证单位（签章)：
见证人:
联系电话:
说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性及真实性负责。2、检验托托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单无见证人签字无效。
汝州市博兴建筑工程质量检测有限公司
材料样品单（钢材类)
委托日期：工程编号：
工程名称

检验类别

样品名称

焊接人

焊工证号

代表部位

制作日期

规格
钢材牌号
炉罐号
代表批量
生产厂家

备注

委托单位（签章）：
送样人：
联系电话：
见证单位（签章）:
见证人：
联系电话：
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性及真实性负责。2、检验托托单由委托方技术人员或送样员填写,要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单无见证人签字无效。
汝州市博兴建筑工程质量检测有限公司
材料样品单(砼、砂浆类）
委托日期：工程编号：1600042
工程名称
美庐园9＃楼
检验类别

样品名称
砼试块
材料类型

成型日期
强度等级
规格
龄期
养护条件
代表部位
10.14
C20
100＊100＊100
28
标养
地下室、三层填充墙中构造柱、压顶、过梁等构件
10。15
C20
100＊100＊100
28
标养
二层、三层填充墙中构造柱、压顶、过梁等构件
10。16
C20
100＊100*100
28
标养
四层填充墙中构造柱、压顶、过梁等构件
10。17
C20
100＊100*100
28
标养
五层填充墙中构造柱、压顶、过梁等构件

10。16
M5水泥砂浆

标养
六层填充墙砌体

备注

委托单位（签章）：
送样人：
联系电话:
见证单位（签章）:
见证人：
联系电话：
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性及真实性负责。2、检验托托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单无见证人签字无效。