赣州城镇职工基本医疗保险宣传资料.doc

赣州市城镇职工基本医疗保险宣传资料
之 待 遇 篇 3
（住院介绍）

住院费用报销
享受对象
因病需住院治疗的赣州市本级城镇医疗保险参保人员。
需提供的材料
本人的医疗保险证和医保IC卡。
办理程序
参保人员身体不适时可以到本人选择的定点三级医院就诊，也可自主选择到赣州中心城区一、二级定点医院就诊。先由主治医生提出住院意见、到医院医保部门登记后，持医疗保险证和医保IC卡到入院处办理入院手续。
医药费报销
起付线以上的、符合“三个目录”规定的住院医药费用主要由统筹基金支付，个人也需要承担一定的比例。
温馨提示
1、可以到本人选择的定点三级医院住院，也可自主选择到赣州中心城区一、二级定点医院住院。
2、因特殊原因未及时提交证、卡的，应在入院三日内将证、卡补交到入院处。由于个人原因导致费用无法通过医保网络系统刷卡结算的，则个人自行承担。
3、入院时和治疗过程中医院会根据自身的管理规定要求交纳一定数目的预缴金，出院时医院会严格按照医保系统将预缴金与个人应支付部分一同结清费用，个人已缴部分多退少补。

起付线、封顶线、城镇职工大病医疗保险、
住院次数介绍
名词简介
起付线：统筹基金支付住院医药费的门槛线，它随着住院医院的级别和住院次数的不同而不同。起付线以下的住院医药费由个人全额负担。
起付标准
年度内住院次数
级别
第一、二、三次
第四次及以上
三级医院
700
0
二级医院
500
0
一级医院
300
0
转统筹地区外医院
700
0
封顶线：统筹基金年度最高支付限额，目前为10万元。
城镇职工大病医疗保险：是与职工基本医保相配套的制度，主要对超过职工基本医保统筹基金年度内最高支付限额的医疗费用给予一定补偿。目前，职工大病医保年度最高支付限额为30万元。
住院次数：以参保患者办理入院、出院手续的全过程为依据，一次住院是病人一次入院、出院手续的全过程。经批准转院且转院过程在5日内的两次住院可视为一次住院。

住院费用个人负担标准
覆盖对象
住院治疗结束后办理医药费结算的赣州市本级城镇医疗保险参保人员。
需提供的材料
本人的医疗保险证和医保IC卡。
办理程序
治疗结束后在出（入）院处办理出院手续，医保系统自动结清费用。起付线以上的、符合“三个目录”规定的住院医药费用不需要个人全额现金支付再到赣州市医保局报销，而是按规定需个人负担的部分由个人账户支付或个人现金支付，需统筹基金和职工大病医保基金支付的则在医院直接记帐，由赣州市医保局负责和医院结算。
个人负担标准
首先，须负担起付线以下部分的医药费。
其次，起付线以上的、符合“三个目录”规定的医药费用先由统筹基金和个人按一定比例支付，统筹基金支付满6万元以上的医药费用则由职工大病医保基金和个人分别支付。
医药费实行刷医保卡即时结算，由统筹基金和职工大病医保基金负担的医药费在医院记账，不须个人垫付；参保人员只需缴纳个人应负担部分。

起付线以上、“三个目录”范围内的住院医药费
个人负担表

个人负担标准
统筹基金支付限额内
职工大病医保基金支付限额内
级别
基本或住院医疗保险
低标准住院医疗保险
三级医院
10%
20%
10%
二级医院
8%
18%
10%
一级医院
5%
15%
10%

一个年度内（1月1日至12月31日），统筹基金最高支付额是10万元，职工大病医保基金最高支付额是30万元，最高报销总额为40万元。

定点一级医院住院和医药费报销
覆盖对象
因病在定点一级医院住院治疗的赣州市本级城镇医疗保险参保人员。
需提供的材料
本人的医疗保险证和医保IC卡。
办理程序
参保人员身体不适时，可以自主选择到中心城区内任何一家定点一级医院就诊，持医疗保险证和医保IC卡到入院处办理登记手续。
医药费报销
治疗结束后在出（入）院处办理出院手续，医保系统自动结清费用。起付线以上的、符合“三个目录”规定的住院医药费用不需要个人全额现金支付再到赣州市医保局报销，而是按规定需个人负担的部分由个人账户支付或个人现金支付，需统筹基金或职工大病医保基金支付的则在医院记帐，由赣州市医保局负责和医院结算。
报销标准为：参加基本医疗保险或住院医疗保险的参保人员，报销95%；参加低标准住院医疗保险的参保人员，报销85%。
温馨提示
1、定点一级医院医疗收费价格更低，起付线与二、三级医院相比较也低，个人自负率也更低，因此在相同情况下个人负担的医药费也相对更少。
2、在定点一级医院进行的门诊慢性病就诊、特殊检查和治疗的医药费用不能享受报账待遇。
3、因病情需要转院，应转往中心城区内定点二级医院、本人定点三级医院或定点专科医院，不能直接转往市外诊治。

定点二级医院住院和医药费报销
覆盖对象
因病在定点二级医院住院治疗的赣州市本级城镇医疗保险参保人员。
需提供的材料
本人的医疗保险证和医保IC卡。
办理程序
参保人员身体不适时，可以自主选择到中心城区内任何一家定点二级医院就诊，持医疗保险证和医保IC卡到入院处办理登记手续。
医药费报销
治疗结束后在出（入）院处办理出院手续，医保系统自动结清费用。起付线以上的、符合“三个目录”规定的住院医药费用不需要个人全额现金支付再到赣州市医保局报销，而是按规定需个人负担的部分由个人账户支付或个人现金支付，需统筹基金或职工大病医保基金支付的则在医院记帐，由赣州市医保局负责和医院结算。
报销标准为：参加基本医疗保险或住院医疗保险的参保人员，报销92%；参加低标准住院医疗保险的参保人员，报销82%。
温馨提示
1、定点二级医院医疗收费价格、起付线和个人自负率比一级医院更高、较三级医院更低，因此在相同情况下个人负担的医药费比在一级医院的高些、三级医院的低些。
2、在定点二级医院进行的门诊慢性病就诊、特殊检查和治疗的医药费用不能享受报账待遇。
3、因病情需要转院，应转往中心城区内本人定点三级医院或定点专科医院，不能直接转往市外诊治。

定点三级医院住院和医药费报销
覆盖对象
因病在定点三级医院住院治疗的赣州市本级城镇医疗保险参保人员。
需提供的材料
本人的医疗保险证和医保IC卡。
办理程序
参保人员身体不适时，应到本人选定的年度定点三级医院就诊，持医疗保险证和医保IC卡到入院处办理登记手续。
医药费报销
治疗结束后在出（入）院处办理出院手续，医保系统自动结清费用。起付线以上的、符合“三个目录”规定的住院医药费用不需要个人全额现金支付再到赣州市医保局报销，而是按规定需个人负担的部分由个人账户支付或个人现金支付，需统筹基金或职工大病医保基金支付的则在医院记帐，由赣州市医保局负责和医院结算。
报销标准为：参加基本医疗保险或住院医疗保险的参保人员，报销90%；参加低标准住院医疗保险的参保人员，报销80%。
温馨提示
1、非突发疾病就近医治或医疗技术条件限制，参保人员应在本人定点三级医院住院治疗，非本人定点三级医院治疗的费用则个人自行承担。
2、在本人定点三级医院进行的门诊慢性病就诊、特殊检查和治疗的医药费用享受报账待遇。

转诊转院、异地急诊的医药费报销
覆盖对象
因病在定点三级医院或定点专科医院住院治疗的赣州市本级城镇医疗保险参保人员。
转诊转院流程和核报标准
参保人员因病需继续转往市外医院诊治的，应经本人住院的三级定点医院或专科定点医院开具转诊转院证明后，经赣州市医保局审批备案办理市外转诊手续。
市外治疗期间发生的医疗费用先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件等资料回到同意其转院的定点医院申请核报。个人自负比例在基本医疗保险规定自负比例的基础上上浮10个百分点。

异地急诊流程和核报标准
参保人员出差、学习、探亲、休假等原因外出期间因突发疾病危及生命，可就近就地住院治疗，应在住院5日内告知本人定点医院备案。
发生的医药费用个人先垫付，出院后90天内携带住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件回到本人定点医院申请核报。个人自负比例在基本医疗保险规定自负比例的基础上上浮10个百分点。

起付线以上、“三个目录”范围内医药费个人负担表

个人负担标准
统筹基金支付限额内
职工大病医保基金支付限额内
级别
基本或住院医疗保险
低标准住院医疗保险
统筹地区外医院
20%
30%
10%

温馨提示
凡由医院出具的材料，均需加盖医院专用章。

咨询科室：医务监督科
咨询电话：8083790、8083792