特种设备停用报废注销登记表(样表).doc

特种设备停用报废注销登记表（样表)
申报种类：□停用 □报废 注销 共 台
使用单位名称
浙江*＊气体有限公司
使用单位地址
温州市**大道888号
安全管理员
赵＊*
安全管理员联系电话
1376761＊**＊
产权单位
浙江＊＊气体有限公司
产权单位联系电话
1376761＊＊*＊
序号

设备品种
（品称）
使用登记证编号
设备代码
设备使用
地点
产品编号
停用报废注销原因
1
锅炉
锅浙*＊＊*＊
11202020＊**＊＊*＊
厂内一楼
112346
淘汰

使用单位意见:
同意办理注销手续.
该设备原使用登记证、原使用登记表因保管不当，不慎遗失,情况属实,特此声明。
(使用单位公章)
年 月 日

产权单位意见：
同意办理注销手续。
(产权单位公章）
年 月 日
登记机关意见:
（登记机关专用章）
登记机关登记人员： 年 月 日
注：此表一式两份,登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车车还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。
续表
使用单位：（公章）
序号

设备品种
（品称）
使用登记证编号
设备代码
设备使用地点
产品编号
停用报废注销原因