学籍登记表范本.doc

青岛理工大学琴岛学院学生学历登记表
学号 20090101000 2009 年 9 月 6 日 入学 土木工程 系 土木工程 专业 09级7 班
姓名
张三
曾用名
无　
性别
男　
民族
汉族　
照片
身份
证号
370000000000000000
籍贯
山东省荣成市荫子镇雨山路2号
家庭
住址
山东省威海市经区悦海花园23号楼1103
邮编
264200　
家庭
电话
　15275267596
出生年月
1990年9月　
是否党团员
共青 团员
是否
华侨
否
是否烈士
子女
否
健康状况
有无残疾
健康无残疾　
家长
姓名
张某
关系
父子
职业
个体户
工作单位或通讯处
通讯处
威海市永逸安装公司
家庭成员
姓名
关系
年龄
工作单位及职别
每月工资
政治
面貌
家庭经济状况
　于某
　母子
50
　 荣成十一中学
　 3000
　群众
　一般

本人经济来源

父母 工资

参加
党团
情况
名称
　中国共产主义青年团
介绍人
姓 名
　 于某某
何时何地
2003年10月荣成十一中学
现在何地任何职
　荣成十一中学
曾任职务
无
现在关系
　 师生
曾受何种　
奖励或荣誉
无

曾受何种处分　
无

本人学历
起止年月
学校名称
学校地址
修业年限
肄业或毕业
学校
负责人
1996年9月 -2001年7月
荣成荫子小学
山东省荣成市荫子镇
　5
毕业
王某
2001年9月 —2003年7月
荣成第十一中学
山东省荣成市荫子镇耩上姚家村
　3
毕业
徐某
2004年9月 —2008年7月
荣成第三中学　
山东省荣成市海湾北路1号
　3
毕业
王某
2009年9月 —2013年7月
青岛理工大学琴岛学院
青岛市城阳区铁骑山路79号
　4
毕业
隋玉桂
本
人
经
历
起止年月
工作部门
工作地点
工作职务
离职原因
部门
负责人

毕业
2013 年 7月 在 土木工程 系 土木工程 专业 09级7 班毕业（盖章）