广东省异地就医备案登记表.doc

备案编号：
广东省异地就医备案登记表
（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）
姓 名

性 别

险 种
1. 职工医保
2. 城乡居民医保
人员类别
1. 异地安置退休人员
2. 异地长期居住人员
3. 常驻异地工作人员
4. 异地转诊人员
登记类别
1. 新增
2. 变更
社会保障号码

社会保障卡卡号（可选）

参保地
家庭住址

异地联系地址

联系电话1

联系电话2

安置省
（区、市）

地区
（市、州）

县(区)

温馨提示
1． 省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省)定点医疗机构住院就医.
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内(跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理.
备注：
本人
（被委托人）
签名

填表日期

以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1。户口迁至异地：户口本或身份证原件;
□2.已办理居住证:提供居住证或复印件；
□3。单位提供证明；□4。转诊证明材料；□5。书面承诺.
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构： 联系电话: 经办人: 经办日期：
广州市社会医疗保险异地就医记录册
（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
参保人姓名

性 别

年龄（岁）

身份证号码

医疗保险卡号（或社保卡号）

联系人

联系电话

与参保人关系

异地住址

广州住址

通讯地址

邮政编码

异地就医类别
1．长期异地居住□ 2．常驻异地工作、学习□ 3。其他
3．其他特殊情况 （航运□ 异地工程施工□） 等 （请选择打“√"）
异地选定
医疗机构
选定医疗机构1
选定医疗机构2
选定医疗机构3
医院名称

医院级别

医院地址

联系电话

盖章

当地社会（医疗）保险经办机构审核意见:
盖章:
年 月 日
参保单位:(在职人员需盖章）
盖章：
年 月 日
广州市医保经办机构审核意见：
盖章：
年 月 日
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗)保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料(姓名、单位、身份证号码等)变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时,参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。学习结束返回本市;3。原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站(http：//www.hrssgz。
八、如您需要我们提供进一步的帮助,也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话:省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：
广州市医保经办机构地址及服务时间列表
医保经办机构名称
服务地址
对外服务时间
广州市医保局越秀分局
越秀区梅东路28号4-6楼
周一至周五9：00—17：00
周六9：00—12：00
广州市医保局海珠分局
海珠区昌岗中路74号二楼
周一至周五9：00—17：00
广州市医保局荔湾分局
荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦二楼
周一至周五9:00—17:00
广州市医保局天河分局
天河区龙口东路358号天诚广场二楼
周一至周五9：00-17：00
广州市医保局白云分局
广州市白云区新达路55号
周一至周五9:00—17:00
广州市医保局黄埔分局
黄埔区大沙东路311号
周一至周五9：00—17：00
广州市医保局南沙分局
南沙区凤凰大道1号南沙政务服务中心三楼大厅
周一至周四9：00-12:00 13:00-17：00
周五9：00-12:0013：00—15：30
广州市医保局萝岗分局
萝岗区香雪二路2号香雪大厦3楼
周一至周五9：00—12：0014：00—17：00
花都区医保办
花都区公益大道兰花路人力资源和社会保障局大院内
周一至周五8：30—12：0014:30—17：30
番禺区医保办
番禺区市桥街平康路48号3号楼5楼
周一至周五8：30—12：0014：30—17：30
从化区医保中心（从化区城乡居民医保中心）
从化区新城东路54号
周一至周五8：30—12：0014：30—17:30
增城区医保中心
增城区荔城街荔兴路18号广发银行5—6楼医保中心
周一至周五8：30-12：0014：30—17:30
广铁医保中心（服务对象仅限于广铁集团驻粤参保人员)
越秀区共和西路1号楼3楼
周一至周五8：30-12：0014：30—17：30