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受理编号：_ 合肥市医疗器械经营质量管理规范现场检查表 企业名称（公章）：_ 法定代表人： 检查部门： 检查日期： 合肥市食品药品监督管理局制合肥市医疗器械经营质量管理规范现场检查表企业名称组织机构代码法定代表人经营场所库房地址经营方式批发 零售 批零兼营检查日期 年 月 日 检查类型首次许可 变更许可 延续许可 其他检查依据医疗器械经营监督管理办法、医疗器械经营质量管理规范（总局2014年第58号） 、安徽省医疗器械经营监督管理办法实施细则（皖食药监械201644号）、合肥市医疗器械质量管理规范现场检查指导原则不符合项目序号不符合项条款号(关键项目前加)不符合项描述不符合项：关键项 项，一般项 项。关键项目中确认的合理缺项 项，序号： 一般项目中确认的合理缺项 项，序号： 一般项目中不符合要求的项目数比例 %合肥市医疗器械经营质量管理规范现场检查报告检查组对企业实施医疗器械经营质量管理规范的评价意见:检查组建议：通过检查 未通过检查限期整改：应在 年 月 日前完成整改 其他：检查组成员签字组长组员经营企业确认检查结果意见：经营企业负责人签字（公章） 年 月 日备注