建设工程高处作业吊篮安装使用登记表.doc

建设工程高处作业吊篮安装使用登记表
基 本 情 况
工程名称

工程地址

使用单位

总承包单位

设备租赁单位

拆装单位

设备生产厂家

设备型号/规格
LTD630
设备出厂编号

安装至拆卸日期
年 月 日
年 月 日
主 要 安 装 数 据
建筑物高度
69m
悬挂机构安装位置
65m
钢丝绳型号/规格
￠8.3
悬吊平台与建筑物距离
0。5m
最大幅度
（悬臂伸出长度）
1。65m
安全绳规格
￠8。3
设备已使用年限
0年
最大提升高度
65m
额定荷载
630kg
悬吊平台规格
(长×宽×高)
6m＊0。7m*1.16m 

相 关 资 料
序号
必须具备的资料
结果
安装作业人员
1
吊篮产权备案表
有
工种
安装人员
上岗证
2
企业营业执照及安装资格证
有
起
重
工
（安装工)

3
设备出厂合格证及使用说明书
有

4
总承包与分包(使用）单位、安装单位签订的合同、安全协议书
有

5
设备租赁安装及维护保养合同
有

6
安装（拆卸）专项方案及方案监理审批表
有

7
高处作业吊篮安装验收书
有

8
吊篮检验检测报告
有

9
吊篮作业人员上岗证书
有

检 测 及 验 收 情 况
上述有关资料、人员上岗证已具备齐全，设备检测合格后装拆单位、使用单位、总承包单位（施工项目部)和监理单位对设备共同验收，确认已符合要求。
总承包单位负责人签字： 使用单位负责人签字：
安装负责人签字: 监理单位总监签字
安装单位盖章
年 月 日
使用单位盖章
年 月 日
总承包单位盖章
年 月 日
监理单位盖章
年 月 日
安全监督部
门登记记录
登记资料已收讫
(盖章)
年 月 日
注：本表一式五份，安装单位、使用单位、总承包单位、监理单位各一份，监督部门一份.