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征兵体检表

兴宁镇征兵体检表

体检日期： 年 月 日
姓名

性别

出生
年 月 日
半身一寸脱帽相片
文化程度

民族

职业

住址或工作单位

既往病史

以上由体检本人如实填写
五 官 科
医师意见及签字
五 官 科
医师意见及签字
眼科
裸眼视力
左

鼻科
嗅觉

右
鼻及鼻窦炎

辨色力

砂眼
左 右
喉科
咽喉
扁桃体
其他

喉
耳科
耳疾

口腔科
龋齿

其他

其他

外 科
医师意见及签字
外 科
医师意见及签字
身高

皮肤

体重

甲状腺

四肢
上肢 下肢
脊柱

泌尿系统

淋巴

肛门

关节

其他

扁平足

内 科
医师意见及签名
血压
/kpa
医生签名

心率
分/次

发育及营养状况
发育（正常、不正常）
营养状况（良好、中等、欠佳）

神 经及精 神

肺及呼吸道

心及血管

腹部器官
肝： 脾：
胸部DR X光检查

化验检查（要附化验单）

体检结论
负责医生签字
体检医院意见
体检医院： （盖章）
备注

注：1．检查意见如有涂改，必须盖上公章或经医生签名，否则无效。

2．体检完毕由内科体检医生审查填写“体检结论”并签名 。