检维修前安全确认表.doc

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检维修前安全检查表

设备名称及位号: 检查时间： 年 月 日 时 分
序号
检查内容及要求
检查结果
备注
1
已填《设备检维修任务单》

2
检修方案

3
设备已停至运行

4
设备已停电

5
相关联的阀门已关闭

6
内部介质已清理

7
已经进行置换，置换已合格

8
开具作业许可证
□动火作业
□进罐
□ 抽堵盲板
□ 起重
□ 其它

9
已做风险分析、制定安全措施

9
现场交待危险因素、安全措施（在备注栏进行概述）

10
监护人到场

11
监护人、作业人、操作人相关人员安全教育（教育内容填写在备注栏)

12
检维修所需技术资料

13
所需备件已领取,并进行检查，备件合格

14
其它条件：卫生、冷却、通风、接地、照明等负荷作业要求

15
检维修所需工具齐全、负荷要求(型号、防爆等)

序号
检查内容及要求
检查结果
备注
16
劳保防护用品佩戴
□ 手套
□ 口罩
□ 防毒面具
□ 安全带、保险绳
□ 绝缘鞋
□ 防静电设施
□ 呼吸器
□ 防酸碱服
□ 其它

17
应急救援器材
□ 灭火器
□ 消防栓
□ 呼吸器 □ 其它
其它

18
对照安全措施检查其它需准备工作是否到位

19
设备交底（内容填写在备注栏）

16
检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）

最终检查结果
⑴是否符合要求：□ 符合; □ 不符合。
⑵ 是否具备检维修条件：□ 具备；□不具备.
使用单位签字： 监护人签字: 作业人签字：

注：检查结果中符合的打“√”；不符合的打“╳”，在“备注栏”进行说明；无此项检查内容的画“—”。
保存期限：□6个月■1年□2年□永久 保存部门：设备能源部 到期处置：■交档案室、□销毁