检维修前安全确认表.doc

3 检维修前安全检查表 设备名称及位号: 检查时间： 年 月 日 时 分序号检查内容及要求检查结果备注1已填设备检维修任务单2检修方案3设备已停至运行4设备已停电5相关联的阀门已关闭6内部介质已清理7已经进行置换，置换已合格8开具作业许可证动火作业进罐 抽堵盲板 起重 其它9已做风险分析、制定安全措施9现场交待危险因素、安全措施（在备注栏进行概述）10监护人到场11监护人、作业人、操作人相关人员安全教育（教育内容填写在备注栏)12检维修所需技术资料13所需备件已领取,并进行检查，备件合格14其它条件：卫生、冷却、通风、接地、照明等负荷作业要求15检维修所需工具齐全、负荷要求(型号、防爆等)序号检查内容及要求检查结果备注16劳保防护用品佩戴 手套 口罩 防毒面具 安全带、保险绳 绝缘鞋 防静电设施 呼吸器 防酸碱服 其它17应急救援器材 灭火器 消防栓 呼吸器 其它其它18对照安全措施检查其它需准备工作是否到位19设备交底（内容填写在备注栏）16检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）最终检查结果是否符合要求： 符合; 不符合。 是否具备检维修条件： 具备；不具备.使用单位签字： 监护人签字: 作业人签字： 注：检查结果中符合的打“”；不符合的打“”，在“备注栏”进行说明；无此项检查内容的画“”。保存期限：6个月1年2年永久 保存部门：设备能源部 到期处置：交档案室、销毁