特种设备使用单位安全隐患自查自纠表.doc

特种设备使用单位安全隐患自查自纠表使用单位名称（盖章）联系人电话地 址乡镇（街道、园区）序号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施（可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等校检情况7持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构 有 机构名称： 无10管理人员 有 专职人 兼职人 无 安全管理员是否持证 有 无11特种设备安全管理制度 已制定 未制定12事故应急救援预案 已制定 未制定13特种设备安全技术档案 已建立 未建立14其它情况说明自查填报人：联系电话：填报日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 法定代表人: