应征公民体格检查表(征兵).doc

主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年 月 日

体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年 月 日

备
注

编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县(市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡(镇、街道）村（号)

眼
科
视 力
祼眼：右左
矫正:右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名:
病 史

眼 病

耳
鼻
咽
喉
科
听 力
右耳m左耳m
签名:
嗅觉
签名：
医师意见
签名:
病 史

耳 病

鼻 病

咽喉病

耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 开、 超、 反、 深覆、
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
妇
科
病 史

医师意见
签名：
疾病

月经史

外
科
身高cm 体重Kg 签名：
医师意见
签名：
病 史

头颈部

脊 柱

胸、腹部

四肢关节

泌尿、生殖

皮肤病、性病

肛 门

淋 巴

文 身

其 他

内
科
血压mmHg 心率次/分 签名:
医师意见
签名：
病 史

肺 部

心血管

腹 部

肝、脾

神经系统

口 吃

精神、心理

其 他

胸部X射线检查:
签名：
辅
助
检
查
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