特种作业人员体检表(模板).doc

新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
　　　　　　　　体检日期: 年 月 日
姓 名

性别

年 龄

贴一寸
彩照处
（体检机构盖章）
身份证号码

从事工种

本工种工龄

工作单位

联系电话

既往病史

五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见(签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病

辨色力

耳
听力
左： (米）
其他耳疾

右： （米)
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦疾病

外科
身长
（厘米）
体重 (千克）
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎

四肢
关节
平趾足
内科
血压 毫米汞柱
心率 （次/分）
医师意见（签章）:
神经及精神

肝

脾
胸部放射线检查

医师签章：
心电图检查

医师签章：
体检结论
体检单位(盖章):
年 月 日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名:
年 月 日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业;
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4。9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5。0以上；
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5。0以上;
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍;
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检。