特种设备报证件.doc

萧山区特种设备作业人员培训考核申请表
Q/HZXSJX04-07—08
填表日期: 年 月 日
姓 名

性 别

专业工龄

贴
照
片
（二寸）
文化程度

身份证号

作业项目

设备名称

联系电话

原所持资格证号

工作单位
浙江圣山科纺有限公司
单位地址
萧山区临江工业园区
相 关
培 训
情 况
日 期
科 目
培训学时
考核成绩
用人单位意见

确认申请人身体状况能够适应所申请培训考核作业项目的需要,有3个月以上申请项目的实习经历。
年 月 日（章)
本 次
培 训
考 核
记 载
日 期
科 目
培训学时
考核成绩
考 核 单 位

培训
单位
意见
年 月 日（章）
考核单位意见
年 月 日（章）
签 发
资 格
记 载
签发日期
作业项目
设备名称
证 书 编 号
年 月 日(章）

身份证复印件
粘贴处

声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责.
是否委托办理取证手续：□是 □否
申请人（签字）:
备注：1.附二寸免冠近照3张、身份证复印件1份、毕业证书复印件或学历证明；
2。电话:82675762、82687818 传真：82687668 地址：萧山通惠南路448号。