安全事故报告及处理台账.doc

工程安全事故电话记录 AQ—001
项目名称：104国道绍兴县柯桥段改建工程 编 号 :
单位名称：杭州市交通工程集团有限公司 合同段:1
来电时间： 年 月 日 时 分
报告单位

报告人

电话

项目名称及合同段

事故发生时间
年 月 日 时 分
施工单位

事故地点部位

伤亡情况
死亡： 人，失踪： 人，重伤： 人，轻伤： 人
事故经过及初步原因

已采取措施 及发展趋势

初步处理意见
接电人： 时间： 年 月 日 时 分
负责人： 时间： 年 月 日 时 分
浙江省交通厅工程质量监督局监制
工程安全事故报告 AQ-002
项目名称:104国道绍兴县柯桥段改建工程 编 号 ：
单位名称:杭州市交通工程集团有限公司 合同段：1
事故单位

事故发
生时间
年 月 日 时 分
项目名称及合同段

事故发生地点部位

伤亡情况
死亡: 人，失踪: 人，重伤： 人，轻伤： 人
事故类型

预估直接经济损失
万元
事故发生简要经过：

应急抢险及救援情况:
事故原因的初步分析：

已采取的及即将采取的措施:

报告单位

签发人

报出时间
年 月 日 时 分
联系人及联系电话

注：应附事故项目基本情况及项目法人、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况，施工单位安全生产许可证号及发证机构,施工单位“三类人员”的姓名及岗位证书情况，监理人员执业资格等相关资料.
浙江省交通厅工程质量监督局监制
工程安全事故处理结果 AQ—003
项目名称:104国道绍兴县柯桥段改建工程 编 号 ：
单位名称:杭州市交通工程集团有限公司 合同段:1
事故发生单位

事故发
生时间
年 月 日 时 分
项目名称及合同段

事故发生地点部位

事故类型

伤亡情况

事故性质
重大 一般
事故直接经济损失
万元
事故发生简要经过:
事故责任鉴定：

事故处理情况:

有关责任人处理情况:

整改措施及要求：

处理单位

处理日期
年 月 日
浙江省交通厅工程质量监督局监制