残疾人基本情况登记表.doc

乡（镇、办事处）村（社区)
残疾人基本情况调查表
姓 名

性 别

年 龄

照片
学 历

民 族

是否办理残疾证

残疾类别

残疾证号

联系电话
或监护人电话

住址

家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源

就业信息
是否就业

就业类型

参加过何种培训

专业特长

是否需要就业培训

就业志向

康复需求
是否有康复需求

康复需求
种类

就学服务
目前是否入学

未入学原因

就学愿望

社会保障情况
是否纳入低保

是否纳入五保

是否加入新医保

是否加入新农合

住房情况
住房所
有权

现住房
面积

现住房结构（土房、木房、砖木、混凝土）

是否属
危房