自闭症、孤独症儿童认知能力评估表.doc

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【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童认知评估表儿童姓名：性别: 出生年月日中心: 评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注 1 经验与表征按照指令交出物件 12-24月 2 在口头命令下，指出自己的身体部位 24-36月 3 指出玩具动物的身体部位 24-36月 4 示范使用物品 24-36月 5 辨认图片 36-48月 6 指认男孩和女孩 36-48月 7 说出图片中东西遗漏的部分 48—60月 8 说出图片名称 48-60月 9 因果关系简单推理知道动作引起的直接后果 7-14月 10 明白物品间的关系 12—24月 11 示意求助 24—36月 12 分类物品图片分类（功能分类） 48-60月 13 完成简单拼图 60—72月 14 物品图片分类（概念分类） 60—72月 15 配对实物配对 18-24月 16 两种质地物品配对 24-36月 17 排序指出第一、第二和最尾的位置 48-60月 18 依长短排列小木棍 48—60月 19 概念时间概念说出一周包含哪些天 60-72月 20 能分辨图片中的时间（早上、晚上） 60-72月 21 说出四季名称 60—72月 22 回答简单钟面问题 60—72月 23 空间概念掀开盖着自己脸的毛巾 6—12月 24 模仿将物件放进容器 10-16月 25 找寻隐藏的物体 10—16月 26 伸手抓握视线内的物体 6-18月 27 从容器中取出物品 12-24月 28 知道物品的固有摆放方式 12—24月 29 按要求放置物品（上面、下面） 24-36月 30 按要求摆放物品(里、外） 36-48月 31 按要求取物品（前面、后面） 48—60月 32 颜色概念配对红、绿颜色(外形相同) 24—36月 33 配对黄、蓝颜色(外形、大小不一） 24—36月 34 基本颜色分类 36—48月 35 说出颜色名称 36—48月 36 说出常见物体的颜色 48-60月 37 形状概念配对三种基本形状 24—36月 38 基本形状分类 36—48月 39 说出形状名称 48-60月 40 按要求自行画出常见形状 60-72月 41 数前概念依要求指出大小 36—48月 42 指出多少 36—48月 43 指认长短 36—48月 44 说出物件大小 36—48月 45 区别物体的轻重 48-60月 46 辨认一半和整个的东西 60-72月 47 数概念重复2—3个数字 24—36月 48 按指示拿一定数目(1—5个）的物品 48—60月 49 数出2块及7块积木 48-60月 50 唱数 48—60月 51 交出2块及6块积木 60—72月 52 认读数字（1-10） 60—72月 53 重复4-5个数字 60-72月 54 简单加法运算 60-72月 55 简单减法运算 60—72月评分方法：通过（P）——记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别通过中间项未通过总分 _______ ____________

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