自闭症、孤独症儿童认知能力评估表.doc

【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童认知评估表儿童姓名： 性别: 出生年月日 中心: 评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注1经验与表征按照指令交出物件12-24月2在口头命令下，指出自己的身体部位24-36月3指出玩具动物的身体部位24-36月4示范使用物品24-36月5辨认图片36-48月6指认男孩和女孩36-48月7说出图片中东西遗漏的部分4860月8说出图片名称48-60月9因果关系简单推理知道动作引起的直接后果7-14月10明白物品间的关系1224月11示意求助2436月12分类物品图片分类（功能分类）48-60月13完成简单拼图6072月14物品图片分类（概念分类）6072月15配对实物配对18-24月16两种质地物品配对24-36月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60月18依长短排列小木棍4860月19概念时间概念说出一周包含哪些天 60-72月20能分辨图片中的时间（早上、晚上）60-72月21说出四季名称6072月22回答简单钟面问题6072月23空间概念掀开盖着自己脸的毛巾612月24模仿将物件放进容器10-16月25找寻隐藏的物体1016月26伸手抓握视线内的物体6-18月27从容器中取出物品12-24月28知道物品的固有摆放方式1224月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求摆放物品(里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）4860月32颜色概念配对红、绿颜色(外形相同)2436月33配对黄、蓝颜色(外形、大小不一）2436月34基本颜色分类3648月35说出颜色名称3648月36说出常见物体的颜色 48-60月37形状概念配对三种基本形状2436月38基本形状分类3648月39说出形状名称48-60月40按要求自行画出常见形状60-72月41数前概念依要求指出大小3648月42指出多少3648月43指认长短3648月44说出物件大小3648月45区别物体的轻重48-60月46辨认一半和整个的东西60-72月47数概念重复23个数字2436月48按指示拿一定数目(15个）的物品4860月49数出2块及7块积木48-60月50唱数4860月51交出2块及6块积木6072月52认读数字（1-10）6072月53重复4-5个数字60-72月54简单加法运算60-72月55简单减法运算6072月评分方法：通过（P）记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _ _