1、
【自闭症、孤独症】
自闭症、孤独症儿童认知评估表
儿童姓名： 性别: 出生年月日 中心:
评估次数
第一次
第二次
第三次
第四次
评估日期
儿童年龄
岁 月
岁 月
岁 月
岁 月
评估员
序 号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
1
经验与表征
按照指令交出物件
12-24月
2
在口头命令下，指出自
2、己的身体部位
24-36月
3
指出玩具动物的身体部位
24-36月
4
示范使用物品
24-36月
5
辨认图片
36-48月
6
指认男孩和女孩
36-48月
7
说出图片中东西遗漏的部分
48—60月
8
说出图片名称
48-60月
9
因果关系
简单推理
知道动作引起的直接后果
7-14月
10
明白物品间的关系
12—24月
11
示意求助
3、
24—36月
12
分类
物品图片分类（功能分类）
48-60月
13
完成简单拼图
60—72月
14
物品图片分类（概念分类）
60—72月
15
配对
实物配对
18-24月
16
两种质地物品配对
24-36月
17
排序
指出第一、第二和最尾的位置
48-60月
18
依长短排列小木棍
48—60月
19
概念
时间概念
说出一周包含哪些天
4、
60-72月
20
能分辨图片中的时间（早上、晚上）
60-72月
21
说出四季名称
60—72月
22
回答简单钟面问题
60—72月
23
空间概念
掀开盖着自己脸的毛巾
6—12月
24
模仿将物件放进容器
10-16月
25
找寻隐藏的物体
10—16月
26
伸手抓握视线内的物体
6-18月
27
从容器中取出物品
12-24月
28
知道物品
5、的固有摆放方式
12—24月
29
按要求放置物品（上面、下面）
24-36月
30
按要求摆放物品(里、外）
36-48月
31
按要求取物品（前面、后面）
48—60月
32
颜色概念
配对红、绿颜色(外形相同)
24—36月
33
配对黄、蓝颜色(外形、大小不一）
24—36月
34
基本颜色分类
36—48月
35
说出颜色名称
36—48月
36
说出常见物体的颜色
6、
48-60月
37
形状概念
配对三种基本形状
24—36月
38
基本形状分类
36—48月
39
说出形状名称
48-60月
40
按要求自行画出常见形状
60-72月
41
数前概念
依要求指出大小
36—48月
42
指出多少
36—48月
43
指认长短
36—48月
44
说出物件大小
36—48月
45
区别物体的轻重
48-60月
7、
46
辨认一半和整个的东西
60-72月
47
数概念
重复2—3个数字
24—36月
48
按指示拿一定数目(1—5个）的物品
48—60月
49
数出2块及7块积木
48-60月
50
唱数
48—60月
51
交出2块及6块积木
60—72月
52
认读数字（1-10）
60—72月
53
重复4-5个数字
60-72月
54
简单加法运算
60-72月
55
简单减法运算
60—72月
评分方法：
通过（P）——记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别 通过 中间项 未通过
总分 _______ ____________
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