工具性日常生活活动能力量表.doc

工具性日常生活活动能力量表(IADL）B、工具性日常生活活动能力(IADL） （以最近一个月的表现为准）1. 上街购物【不适用（勾选“不适用”者,此项分数视为满分）】3。独立完成所有购物需求2.独立购买日常生活用品1.每一次上街购物都需要有人陪0.完全不会上街购物勾选1。或0。者,列为失能项目.2. 外出活动【不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】4。能够自己开车、骑车3.能够自己搭乘大众运输工具2。能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具1.当有人陪同可搭出租车或大众运输工具0。完全不能出门勾选1。或0。者，列为失能项目。3. 食物烹调【不适用（勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】3.能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜2.如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜1.会将已做好的饭菜加热0。需要别人把饭菜煮好、摆好勾选0。者，列为失能项目。4. 家务维持【不适用(勾选“不适用者,此项分数视为满分）】4.能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）3。能做较简单的家事,如洗碗、铺床、迭被2。能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度1。所有的家事都需要别人协助0。完全不会做家事勾选1。或0。者，列为失能项目。5. 洗衣服【不适用（勾选“不适用”者,此项分数视为满分)】2.自己清洗所有衣物1。只清洗小件衣物0。完全依赖他人勾选0。者，列为失能项目。6. 使用电话的能力【不适用（勾选“不适用者，此项分数视为满分)】3。独立使用电话，含查电话簿、拨号等2。仅可拨熟悉的电话号码1。仅会接电话，不会拨电话0.完全不会使用电话勾选1。或0。者，列为失能项目。7。服用药物【不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】3.能自己负责在正确的时间用正确的药物2.需要提醒或少许协助1.如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用0。不能自己服用药物勾选1。或0.者,列为失能项目。8。处理财务能力【不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】2。可以独立处理财务1。可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖0.不能处理钱财勾选0.者，列为失能项目。（注:上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能）