工具性日常生活活动能力量表.doc

工具性日常生活活动能力量表(IADL）
B、工具性日常生活活动能力(IADL） （以最近一个月的表现为准）
1. 上街购物【□不适用（勾选“不适用”者,此项分数视为满分）】
□3。独立完成所有购物需求
□2.独立购买日常生活用品
□1.每一次上街购物都需要有人陪
□0.完全不会上街购物
勾选1。或0。者,列为失能项目.
2. 外出活动【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】
□4。能够自己开车、骑车
□3.能够自己搭乘大众运输工具
□2。能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具
□1.当有人陪同可搭出租车或大众运输工具
□0。完全不能出门
勾选1。或0。者，列为失能项目。
3. 食物烹调【□不适用（勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】
□3.能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜
□2.如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜
□1.会将已做好的饭菜加热
□0。需要别人把饭菜煮好、摆好
勾选0。者，列为失能项目。
4. 家务维持【□不适用(勾选“不适用"者,此项分数视为满分）】
□4.能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）
□3。能做较简单的家事,如洗碗、铺床、迭被
□2。能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度
□1。所有的家事都需要别人协助
□0。完全不会做家事
勾选1。或0。者，列为失能项目。
5. 洗衣服【□不适用（勾选“不适用”者,此项分数视为满分)】
□2.自己清洗所有衣物
□1。只清洗小件衣物
□0。完全依赖他人
勾选0。者，列为失能项目。
6. 使用电话的能力【□不适用（勾选“不适用"者，此项分数视为满分)】
□3。独立使用电话，含查电话簿、拨号等
□2。仅可拨熟悉的电话号码
□1。仅会接电话，不会拨电话
□0.完全不会使用电话
勾选1。或0。者，列为失能项目。

7。服用药物【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】
□3.能自己负责在正确的时间用正确的药物
□2.需要提醒或少许协助
□1.如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用
□0。不能自己服用药物
勾选1。或0.者,列为失能项目。
8。处理财务能力【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】
□2。可以独立处理财务
□1。可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗
买卖
□0.不能处理钱财
勾选0.者，列为失能项目。
（注:上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能）