特 种 作 业 人 员 体 检 表姓名性别年龄工种贴照片处工作单位既往病史内 科血压mm汞柱心次分肝脾神经及精神肺及呼吸道心脏及血管其 他医师签名外 科五 官 科身高cm眼原来视力体重kg矫正视力四肢辩 色 力关节耳听 力其他耳 疾医师签名鼻嗅 觉其他医师签名体检医院意见(盖章)年 月 日编号: 日期: 年 月 日
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