广东省生育登记表(附带证件).doc

广东省生育登记表
女方姓名

出生日期

联系电话

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

居住证发证机关

办理时间

男方姓名

出生日期

联系电话

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

目前婚姻状况
女方:□初婚　□再婚,男方：□初婚　□再婚
登记日期

目前孕育状况
当前子女状况：女方：□初婚生育男女□再婚生育男女.
　男方：□初婚生育男女□再婚生育男女。
当前孕情：□未怀孕；□现孕周；□已生育，生育时间年月，出生医学证明号码：
承 诺
本人保证以上情况及提供的相关材料属实.如有不实,所取得的生育登记自动失效,无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任.
夫妻双方（签名并按手印):
年 月 日
信息核查情况 □ 属实 □ 无法核实
受理机构意见（盖办证专用章) 联系电话：
经办人

审核人

登记时间

编号：
注:①本登记表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一份。
②请带双方户口本、结婚证、身份证原件，女方一寸照片(二孩的则带一胎准生证原件)、b超单