淮北慢性病暂行管理办法.doc

淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病补助暂行管理办法一、门诊慢性病病种补助范围第一条 淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病包括城镇职工、城镇居民普通门诊慢性病和城镇基本医疗保险特殊门诊慢性病.第二条 城镇职工医疗保险普通门诊慢性病包括慢性活动性肝病、肝硬化、高血压、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性心衰、再生障碍性贫血、脑血管意外、精神病、类风湿病、慢性前列腺炎、慢性肾功能不全、红斑狼疮、帕金森氏病、恶性肿瘤门诊用药、血液透析辅助用药、器官移植后的抗排异治疗辅助用药18种病种。第三条 城镇居民医疗保险普通门诊慢性病包括恶性肿瘤门诊用药、血液透析辅助用药、器官移植后的抗排异治疗辅助用药、精神病、血友病、再生障碍性贫血和需胰岛素治疗的糖尿病7种病种。第四条 城镇基本医疗保险特殊门诊慢性病包括恶性肿瘤在门诊做放化疗治疗，尿毒症患者在门诊做血液透析或者血液灌流治疗,器官移植术后抗排异治疗，血友病的“人凝血因子”药品治疗，再生障碍性贫血的“环孢素”药品治疗。二、门诊慢性病申报鉴定第五条 凡参加我市城镇职工医疗保险和居民医疗保险参保患者，经个人申报，参加鉴定,符合标准的可以享受门诊慢性病补助待遇.第六条 申报流程(一）城镇基本医疗保险普通门诊慢性病申报流程：参保人员持医保证历本（医保卡)、近期两张1寸免冠照片、身份证复印件、相关疾病的住院病历复印件加盖病案室公章、一年以上门诊病历,材料备齐后在工作日期间送往淮北市妇幼保健院慢性病办公室。参保人员选定一家定点医疗机构作为自己的慢性病补助定点医疗机构，填写淮北市城镇基本医疗保险慢性病门诊申请表(见附件1）。报送材料由人力资源和社会保障局每季度分批组织专家进行鉴定。（二）精神病病种的申报流程：患者或其家属填写淮北市城镇基本医疗保险慢性病门诊申请表,送至淮北市精神病院进行鉴定，由精神病科医生审定并加盖医院公章后，工作日期间递交至淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口,即日办理并发放慢性病就诊卡。（三）城镇基本医疗保险特殊门诊慢性病申报流程：特殊门诊慢性病是指患有恶性肿瘤、尿毒症患者、器官移植术后的参保人员在门诊做放化疗、血液透析（灌流）、抗排异治疗；患有血友病、再生障碍性贫血的参保人员在门诊使用治疗药品“人凝血因子”， “环孢素的，由参保人员携带三甲医院相关科室医生拟定治疗方案加盖公章的门诊特殊病治疗人员登记表（见附件2)（在淮北市人力资源和社会保障局门户网站上下载或淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口领取)和医保卡，在工作日期间到特殊病管理科窗口申报，由特殊病管理科窗口核定医疗特病待遇。第七条 鉴定标准按照淮劳障200545号关于印发淮北市城镇职工基本医疗保险慢性病鉴定标准的通知执行。第八条 成立由市人力资源社会保障局和医疗保险经办机构负责人组成的门诊慢性病鉴定工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责门诊慢性病鉴定的组织协调工作。从市二级以上定点医疗机构聘请责任心强、业务精湛的副主任医师职称以上的专业人员,组成门诊慢性病鉴定专家库，按申报病种种类随机抽取不少于4名专家，每年每季度组成鉴定小组参与鉴定。门诊慢性病鉴定结果由鉴定小组集体研究决定。第九条 门诊慢性病鉴定结果和有关材料由医疗保险经办机构统一保管，建立档案,不返还参保人员。三、门诊慢性病患者待遇享受第十一条 我市通过鉴定的城镇基本医疗保险普通门诊慢性病患者待遇享受有效期为五年，有效期满后需重新鉴定。门诊慢性病患者应于有效期截止前,重新申报鉴定,通过鉴定后可继续享受相关待遇.第十条 我市城镇基本医疗保险本地门诊慢性病患者享受待遇期间，连续12个月内没有因其核定病种到其选定的定点医疗机构就诊的，其慢性病待遇享受资格自动取消.如需继续享受慢性病待遇资格，须重新申报鉴定.第十二条 通过鉴定的城镇基本医疗保险门诊慢性病患者,在其待遇享受期间,若被检查发现病情已不符合门诊慢性病鉴定标准的，取消其慢性病待遇享受资格。对于使用伪造病历和诊断证明或冒名顶替以及其他违规手段获取门诊慢性病待遇享受资格的,经稽查核实后,取消其门诊慢性病待遇享受资格，依法追究当事人责任，并追回其享受的门诊慢性病待遇补助。通过鉴定的城镇基本医疗保险门诊慢性病患者在其待遇享受期间，因医保关系转移或死亡的,其门诊慢性病待遇享受资格自动取消。第十三条 普通门诊慢性病病种和年最高补助使用限额见附件3。四、门诊慢性病患者及定点医疗机构管理第十四条 门诊慢性病患者应根据本人的病情和诊治需要,本着“就近、方便”的原则选择一家门诊慢性病定点医疗机构就诊，并报医疗保险经办机构备案.城镇职工慢性病患者变更定点医疗机构,须在每年1月1日1月20日持医保卡、慢性病就诊手册至淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口领取提出申请，办理变更手续。城镇居民慢性病患者变更定点医疗机构，须在每年9月1日9月20日持医保卡、慢性病就诊手册至淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口领取提出申请,办理变更手续。长期居住外地的门诊慢性病人，在居住地选择一家医疗机构作为慢性病定点医疗机构,并报我市医疗保险经办机构备案。第十五条 已通过鉴定的城镇基本医疗保险普通门诊慢性病患者（包括本地定点和异地定点），在其选定的慢性病定点医疗机构门诊治疗中发生的符合淮人社秘2015251号淮北市人力资源和社会保障局关于印发城镇医疗保险慢性病药品和诊疗项目目录的通知规定的费用，当其个人账户资金高于800元时，须先使用其个人账户资金进行结算；当其个人账户资金余额低至800元时，发生的医疗费用可进入慢性病补助统筹结算。慢性病参保人员个人账户资金只能在其选定的慢性病定点医疗机构使用或住院结算时使用（仅限使用于个人自付部分）.第十六条 城镇基本医疗保险门诊慢性病患者因其核定病种住院治疗的,其住院期间发生的住院医疗费用和核定病种的门诊治疗费用，不得纳入慢性病补助统筹结算。第十七条 城镇基本医疗保险普通门诊慢性病费用结算实行当年费用当年结算的原则，异地定点的城镇职工普通门诊慢性病参保患者，需在每年12月25日前,持其核定病种的治疗发票原件（加盖其异地选定医院公章）、就诊病历、处方、检查化验报告、慢性病就诊手册、医保卡及患者本人的银行卡复印件至淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口进行报销；异地定点的城镇居民普通门诊慢性病参保患者，需在每年8月25日前，持其核定病种的治疗发票原件（加盖其异地选定医院公章）、就诊病历、处方、检查化验报告、慢性病就诊手册、医保卡及患者本人的银行卡复印件至淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口进行报销。第十八条 城镇基本医疗保险门诊慢性病患者选定的医疗机构需为其建立病历档案（包括专用病历、处方、化验检查报告和其他相关材料)，完整记录门诊慢性病患者病情变化和诊治情况，并保管存放两年以备我市医疗保险经办管理机构稽查。第十九条 我市城镇基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构由市社会保险经办机构在定点医疗机构范围内选择符合条件的单位合理确定。第二十条 门诊慢性病定点医疗机构需签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容的医疗服务协议,明确双方的权利和义务,协议有效期一年。定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。第二十一条 门诊慢性病定点医疗机构要建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备与医疗保险管理相配套的硬件设备和医疗保险专（兼）职管理人员.管理人员要熟悉基本医疗保险相关的政策规定，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理服务，保证医疗保险有关业务的正常运作.第二十二条 门诊慢性病定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定为参保人员提供医疗服务和药品保障，并按要求及时准确地向医疗保险经办机构提报有关统计数据、诊疗资料及收费明细清单等(包括电子数据)。第二十三条 城镇基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗。慢性病患者诊治医师需在参保患者门诊慢性病病历上详细记载用药的品名、数量、用法以及所作的各种检查和治疗，按照门诊慢性病患者核准病种进行诊治.门诊慢性病患者诊治医师每次开药最多不得超过30日用量,不属于门诊慢性病患者核定病种的用药，应另开处方，不进入慢性病补助统筹结算。第二十四条 城镇基本医疗保险门诊慢性病患者选定的医疗机构必须实行网络管理，病人费用信息须及时、准确、如实、详细的录入医保系统和进销存系统。医疗机构应严格执行医疗保险相关规定，须按照慢性病处方据实配售，并做好慢性病处方保管工作，以备稽查。医疗机构及慢性病参保患者不得在诊疗过程中套现和串换药品、保健品、生活用品以及其他物品.医疗机构违反规定，稽查核实后，按照定点医疗机构服务协议进行相应处理。参保患者违反规定，稽查核实后，取消其慢性病待遇享受资格，暂停其医疗待遇13年，在职职工通报其单位处理，情节严重者，移交司法部门处理.第二十五条 门诊慢性病定点医疗机构有下列情形之一的,取消定点资格，终止医疗服务协议，并向社会公布，两年内不准申报定点资格. （一）医疗机构执业许可证或营业执照被行政管理部门注销、吊销或过期失效的；（二）在规定时间内未办理变更手续的；（三）歇业6个月以上或停业的;(四）定点医疗机构或内部科室对外承包的；（五）未按要求参加定点医疗机构考核或经考核达不到规定标准的；（六）违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的;（七）未按要求悬挂定点医疗机构标牌的；（八）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。第二十六条 按照分级管理的原则，市人力资源和社会保障部门会同有关部门对门诊慢性病定点医疗机构资格进行年度考核，每年度进行一次,采取年终考核和日常管理考核相结合的办法确定考核结果。对考核成绩好的定点医疗机构给予表彰奖励；对考核成绩差的定点医疗机构根据有关规定给予通报批评,责令限期改正,情节严重的，取消其定点资格。第二十七条 本办法解释权归市人力资源和社会保障局.第二十八条 本办法自2016年1月1日起施行，我市原城镇基本医疗保险门诊慢性病政策规定与本办法不一致的，按本办法执行.其他未尽事宜，按照国家和省有关规定执行。施行前已批准的慢性病定点医疗机构，实行符合标准备案认可制。各定点医疗机构要在30日内提交相关材料报市人力资源和社会保障部门初步审查。市人力资源和社会保障行政部门从相关科室和社会保险经办机构中组织人员进行审查，提出审查意见,经局长办公会议研究同意后确定定点资格。经审查暂不符合本办法规定标准的，自本办法实施之日起进行整改,整改限期6个月，整改期内继续享受原定点资格。整改期满后复查仍达不到标准的，取消原定点资格。附件1:淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病补助申请表申请时间： 年 月 日 档案编号 申请人填写姓名性别年龄本人照片医疗编号联系电话单位名称在职 退休申请病种选定医院医生诊断意见 医生签字： 日期:专家组鉴定意见 专家签字: 日期：劳动保障部门审批意见年度补助限额享受待遇时间： 日期:说明：1、参保人员持医保证历本(医保卡）、近期两张1寸免冠照片、身份证复印件、相关疾病的住院病历复印件加盖病案室公章、一年以上门诊病历。 2、本表一式两份。附件2:淮北市医保门诊特殊治疗人员登记表姓名 医疗编号 定点医院名称 疾病名称 类别 就诊科室 治疗方案：（限门诊放疗、化疗，抗排异，透析，血友病,再障） 医生签字：辅助用药方案：医院科室盖章： 医院医保办盖章： 日期：附件3：普通门诊慢性病病种以及年度使用统筹基金补助限额职工普通门诊慢性病病种及年度统筹基金补助限额居民普通门诊慢性病病种及年度统筹基金补助限额序号病种使用限额病种使用限额1慢性活动性肝病2000恶性肿瘤门诊用药20002肝硬化2000血液透析辅助用药20003糖尿病1500器官移植后抗排异治疗辅助用药20004高血压1500需胰岛素治疗的糖尿病20005冠心病2000再生障碍性贫血20006慢性心衰1500血友病20007再生障碍性贫血1500精神病20008脑血管意外15009精神病100010类风湿150011慢性前列腺炎200012慢性肾功能不全300013红斑狼疮150014帕金森150015肺心病150016恶性肿瘤门诊用药300017血液透析辅助用药300018器官移植后抗排异治疗辅助用药3000注:职工每增加一种慢性病增补500元,最高不超过4500元；居民每增加一种慢性病增补500元，最高不超过3500元。患恶性肿瘤、血液透析、器官移植后抗排异治疗的每增加一种慢性病病种增加500元，最高不超过5000元。