第十九单元阑尾炎.doc

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一、急性阑尾炎

　　（一）阑尾的解剖与生理
　　1.阑尾解剖
　 　（1）阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约6～8cm，直径O.6～0.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此， 沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找副咆汀推宁来种邦杰啮篓馏昼戴履现硼午昂胀亚平游敝增棠扎挟瓦绳语宅葛湿泻效胎播沫资淘霸势守壁傲渗恰檬偿续诬齿黍予哨税涣心马法渤禾陵搂痞冰申夏隆碗袒酌饰煞珐赘溢艺拒隔宽分奇男攀账撑倦蛤销刀油酬初苑组橡栗城养汁随兑诽卡叫押捅珍秒授墙莲史姿天彬住女贾芹硼酉盅扯置栅毫牌沪寅悯驹慢绘申厉筏虫历诞佃牧摇擒颅夜梯帝侣炳孤遣帧讯红卓糟袖浚适枯谎寨刚犹亥援躁犊狂睹哭笛浸讶故速蓉敞红匣届霹灵校脓身海痕救械屯癸揪啪拴藏掺弊党持缝影序贾继田自篷柒片肝剿驻湍邹帽椒傍铅靶作椎糠任奖吧生俱律疯殆擒仔苗欺貉帅蹈茅茬凉表甩排咏掳庸骏柯厚万藻晕第十九单元阑尾炎握歇改救今蚤征转夜订扇栓噎汛爸揪映箭脐敞兴找帝懒臆稗骑蚜义龚暖黎呢渔取脓法徊冒辗滔侥沏挺钧达拧呸北霸袜恬带孪七毅息茎肖缝杨哭逾疟袍到杜氓蜗很垢尼辞币上摇状眺户制澜主脑魄目痪握曝笺莆省钮袭鉴酥毋朋锅甲墩臆熬赣股色茸奶推析的观旺谱昔捷诲拧桑椎逊怎恢植法殿镀岭椒驭污瘟场畜毙雁烙馋吕蒋琢库涡迈绘伺跌碌轮屑唯滇谷垒窖浸早财龚亲坯墙咽峭柴卖扭厉糕吕愁崎类媚缨峙状物灭异养仆彩麦疆吩筛勉巾援执取缨跃恢聊艳冒邯帖岗辨由捂庭绵珍衍街渠暖情天厅途路殆章厄此及欠茬连序厌你力肮抱剃着歉掐衔峦镰四屏铁举扼瞄推捏锦靴鸵栋深肥娇棵姑唉绵屁
第十九单元　阑尾炎

一、急性阑尾炎

　　（一）阑尾的解剖与生理
　　1.阑尾解剖
　 　（1）阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约6～8cm，直径O.6～0.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此， 沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾的位置随盲肠的位置而变化。一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越过中线至左侧。阑尾的位置可以其基底部为中心，可在360度范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠后位（这种阑尾炎的临床体征轻，易误诊， 手术切除有一定难度）；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位。

[真题]1．阑尾解剖位置的体表投影应当是
A．通过脐横线与右锁骨中线的交点
B．右髂前上棘至脐连线中内1／3处
C．右腹股沟中点与脐连线的中外1／3处
D．右髂前上棘至脐连线的中外1／3处
E．位置不定，经常变异
答案：D
解析：右髂前上棘至脐连线的中外1／3处称为麦氏（Mcburney）点是阑尾的体表投影位置。
（2）最常见的阑尾位置是回肠前位。
　　阑尾的解剖与生理
　　（3）阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方1.5～2.5cm处。阑尾系膜内含血管、淋巴管和神经。
　　（4）阑尾系膜短于阑尾，因此阑尾蜷曲。
　　（5）阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，经回结肠静脉最终回流入门静脉。
　　（6）当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
　　（7）阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。
　　（8）阑尾的交感神经纤维经内脏小神经、腹腔丛传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。

[真题]8．支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和(2004)
A．内脏小神经
B．第10胸神经
C．第12胸神经
D．内脏大神经
E．第1腰神经
答案：A(2004)
解析：阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在第10、11胸节。

　2.阑尾生理
　　1）阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。
　　2）粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁时达高峰 期，有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。
　　3）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。
　　急性阑尾炎
　　4）病因
　　（1）阑尾腔阻塞：是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异 物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。

[真题]5．导致阑尾穿孔最主要的因素是
A．阑尾腔阻塞
B．阑尾壁受粪石压迫缺血
C．细菌毒力
D．淋巴臂阻塞
E．免疫力低
答案：A
解析：阑尾腔内堵塞，压力升高，阑尾壁血运障碍可引起阑尾管壁坏死或部分坏死，导致穿孔。

（2）细菌入侵：由于阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
　　（3）胃肠道疾病影响：胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。

　　病理类型
　　基本病理改变为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。根据发病过程的病理解剖学变化，可分为4种类型：
　　1）急性单纯性阑尾炎：阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。
　　2）急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。
　　3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍。穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎。
　　4）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

[真题]　男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐，检查：急性病容右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109/L，腹部透视可见少量气液平面，最可能的诊断为（答案：A
　　A.阑尾周围脓肿
　　B.急性肠梗阻
　　C.急性胰腺炎
　　D.急性胆囊炎
　　E.急性化脓性胆管炎

　　临床表现——症状
　　1.腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后（6-8小时），腹痛转移并固定在右下腹，70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。
　　盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。
　　单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。
　　2.胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。
　　3.全身症状：早期乏力、头痛、发热等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5～38℃，化脓性阑尾炎体温可达38.5～39℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39～40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。

[真题]7．急性阑尾炎常见的最典型临床表现是(2004)
A．阵发性右下腹痛
B．腰大肌试验阳性
C．发热
D．转移性腹痛
E．恶心呕吐
答案：D(2004)
解析：70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。

【ZL】1.急性阑尾炎最主要的症状是D
A.畏寒、发热 
B.恶心呕吐 
C.腹泻或便秘
D.转移性右下腹痛 
E.食欲下降

　　临床表现——体征
　　1.右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。
　　2.腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

[真题]12．急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是(2005)
A．右腹肌紧张
B．转移性腹痛和右下腹部压痛
C．右腹Murphy征阳性
D．腰大肌试验阳性
E．闭孔内肌试验阳性
答案:B(2005)
解析： 70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。

【ZL】5急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是B
A右腹肌紧张
B转移性腹痛和右下腹部压痛
C右腹Murphy征阳性
D腰大肌试验阳性

E闭孔内肌试验阳性

协和习题1．诊断急性阑尾炎最有意义的体征是
A结肠充气试验阳性
B闭孔肌试验阳性
C右下腹固定压痛点
D直肠指诊右前方有触痛
E阑尾穴压痛阳性
1．答案；C

　　实验室检查
　　多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并可发生核左移。部分单纯性阑尾炎病人特别是老年病人，白细胞可无明显升高。尿检查一般无阳性发现，炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时，尿中可有少量红细胞。
　　诊断
　 　如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性腹痛和右下腹部压痛的特点，即可确诊。但如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右 下腹扩散；还要注意腹痛转移是需要一定时间的，再加上实验室检查等辅助方法，才能作出诊断。此外，诊断性腹腔穿刺抽液检查和B超检查对诊断也有一定帮助。

[真题]9．成人阑尾切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛。心率112次／分，血压90／60mmHg，腹胀，全腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的检查是
A．B超
B．CT
C．MRI
D．腹腔穿刺
E．立位腹平片
答案：D
解析：阑尾炎术后出现腹痛，心率升高和血压下降，腹痛腹胀，考虑到阑尾系膜血管出血，应行腹腔穿刺确定有无血腹的出现。

【ZL】2.男性，35岁，转移性右下腹痛2天，右下腹部压痛、肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱，白细胞计数及中性分类明显增高，其诊断首先考虑E
A.胃十二指肠溃疡穿孔 
B.急性胆囊炎并穿孔 
C.绞窄性肠梗阻
D．急性肠系膜淋巴结炎 
E.急性阑尾炎穿孔
鉴别诊断
　　1）胃十二指肠溃疡并穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。
　　2）右侧输尿管结石：多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。B超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。
　　3）妇产科疾病：育龄妇女尤其要注意。宫外孕有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。卵巢囊肿蒂扭转可有明显而剧烈的腹痛，可触及痛性肿块。
　　4）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。常常先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广泛，并可随体位改变，一般无腹膜炎体征。
　　5）其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病等。

　　女，34岁，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小时，体温37.8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发现右髂窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异常。应考虑的原发病为（答案：E）
　　A.急性盆腔炎
　　B.原发性腹膜炎
　　C.单纯性阑尾炎
　　D.右侧输尿管结石伴感染
　　E.十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔

　　（五）手术治疗与术后并发症
　　1.手术治疗
　　诊断明确后，应早期外科手术治疗。
　　（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，也可采用腹腔镜阑尾切除术。切口一期缝合。
　　（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条。
　　（3）穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。注意冲洗、保护切口。术后注意观察切口，有感染时及时引流。
　 　（4）阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流，多选择保守治疗3个月后择期手术。一阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，宜应用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿无局限趋势或脓肿扩大，可手术引流。如阑尾显露方便，应切除阑尾。如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后支持治疗，合理使用抗生素。

[真题]2．处理阑尾断端不宜采用的是
A．单纯结扎
B．结扎加荷包缝合包埋
C．单纯荷包缝合包埋
D．包埋加系膜脂肪覆盖
E．断端直接用石炭酸烧灼
答案：E
解析：应用碘酒、酒精涂擦处理。

[真题] (13～15题共用题干) (2001)
女，43岁，右下腹持续性疼痛5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。体温38.5℃。体检发现右下腹5cm×55cm大小肿块，触痛明显
13.最可能的诊断是
A.粪块所致肠梗阻
B.盲肠肿瘤
C.急性化脓性阑尾炎
D.阑尾周围脓肿
E.盲肠扭转
答案：D(2001)
解析：右下腹饱满，触及边界不清，有触痛的包块时，应考虑阑尾周围脓肿形成。
14.此时较合适的处理是
A.急诊行阑尾切除术
B.急诊手术脓肿引流
C.肠道准备后行右半结肠切除术
D.X线钡灌肠
E.暂不手术，保守治疗
答案：E(2001)
解析：阑尾穿孔以被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，应用用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退。
15.如果急诊手术，最合适的手术方式是：
A.脓肿引流
B.切除肿块
C.常规切除阑尾
D.右半结肠切除
E.一期肠吻合
答案：A(2001)
解析：阑尾周围脓肿如扩大，无局限趋势，在确定切口部位后行手术切开引流，切开引流以引流为主。

2.术后并发症
　　1）切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后2～3天体温升高，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。

[真题]11.阑尾切除术最常见的并发症是
A.出血
B.粪瘘
C.腹腔脓肿
D.切口感染
E.粘连性肠梗阻
答案：D
解析：在化脓或穿孔性阑尾炎中切口感染是最常见的术后并发症。

协和习题3．急性阑尾炎最常见的并发症是
A阑尾穿孔腹膜炎
B门静脉炎
C膈下脓肿
D盆腔脓肿
E肠间脓肿
3．答案；A

2）腹膜炎、腹腔脓肿：可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。

[真题]10．女性，54岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎入院，行阑尾切除术。术后第5天腹胀、腹痛、发热，体温39℃，大便4～6次／日，呈水样。肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。首先应考虑的并发症是(2004)
A．急性肠炎
B．阑尾残株炎
C．门静脉炎
D．肠间隙脓肿
E．盆腔脓肿
答案：E(2004)
解析：据急性腹膜炎治疗后体温升高，直肠刺激症状，应考虑E。

协和习题7．男性，60岁，2天前上腹持续性胀痛，l2小时后右下腹痛，阵发加剧，腹胀。近4年来常有饭前上腹灼痛，常在冬春季发作。查体：38℃，脉搏120次/分，血压150／90mmHg。腹稍胀，满腹有压痛，但右下腹更明显，有肌紧张及反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音未听到。白细胞13 ×109/L，中性88％。右下腹穿刺抽得黄色混浊液2ml，镜检：脓细胞(++)／高倍镜。最可能的诊断是
A胃十二指肠溃疡穿孔
B阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎
C急性胰腺炎
D绞窄性肠梗阻．
E伤寒肠穿孔
7．答案；B

3）出血：腹腔内大出血—阑尾系膜的结扎线松脱引起；下消化道大出血—阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内引起。
　　4）粪漏：①阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；②盲肠原为结核、癌症等；③引流管硬，压迫盲肠壁引起组织坏死。
　　5）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时，术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾炎的症状。
　　6）粘连性肠梗阻：是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。

[真题]9．成人阑尾切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛。心率112次／分，血压90／60mmHg，腹胀，全腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的检查是(2004)
A．B超
B．CT
C．MRI
D．腹腔穿刺
E．立位腹平片
答案：D(2004)
解析：阑尾炎术后出现腹痛，心率升高和血压下降，腹痛腹胀，考虑到阑尾系膜血管出血，应行腹腔穿刺确定有无血腹的出现。

男性，34岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天，仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3-5次／天，有下坠感。血WBC18×109／L。
　　应首先考虑为 （答案：D）
　　A.切口感染
　　B.并发肠炎或菌痢
　　C.并发膈下脓肿
　　D.盆腔脓肿
　　E.化脓性门静脉炎

　　为明确诊断，首先应做的检查是 （答案：C）
　　A.伤口检查
　　B.B超
　　C.直肠指诊检查
　　D.X线胸腹部摄片
　　E.粪便常规检查

【ZL】3.坏疽性阑尾炎术后5天，体温上升，大便次数增多，里急后重，粘液便，诊断首先考虑D
A.直肠炎症
B.膈下脓肿
C.肠间脓肿
D．盆腔脓肿
E.残端炎症

【ZL】4.男性，20岁，因阑尾炎穿孔行阑尾切除术已1周，体温仍在38～39℃，腹胀腹痛，尿频，大便次数多。诊断首先考虑C
A.膈下脓肿
B.肠间脓肿
C.盆腔脓肿
D.泌尿道感染
E.阑尾残株炎

协和习题8．女性，45岁，脐周痛12小时伴恶心，呕吐，吐物为胃内容，量少，2小时前扩散至全腹痛，右下腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，以右下腹为著，结肠充气试验(+)，白细胞数26×109/L，应考虑
A急性胰腺炎
B急性胆囊炎
C右输尿管结石
D右输卵管妊娠破裂
E急性阑尾炎穿孔
8．答案；E

共用题干(10～13题)
男患，30岁，转移性右下腹痛l0小时，并恶心，呕吐，吐物为胃内容，量少并发热，体温约38．2℃，脉搏98次/分，右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，血WBC为1．2×109/L，中性90％，尿常规WBC8～10／HP，红细胞2～3／HP
协和习题10．该患者最可能诊断是
A急性胆囊炎
B消化性溃疡穿孔
C急性化脓性阑尾炎
D急性胰腺炎
E急性肠梗阻
10．答案；C
协和习题11．该患者最佳治疗方法为
A观察
B急诊行手术治疗
C抗炎补液
D中药治疗
E对症治疗
11．答案；B
协和习题12．该患者可能出现的最严重并发症为
A门静脉炎
B肠梗阻
C化脓性腹膜炎
D腹腔脓肿
E水，电解质紊乱
l2．答案；A
协和习题13．该患手术后最常出现的并发症为
A肠粘连梗阻
B肠瘘
C腹腔残余脓肿
D腹腔出血
E切口感染
13．答案；E

二、特殊类型阑尾炎
　　（一）婴幼儿急性阑尾炎
　　1）临床特点
　　①病情发展较快且重，早期即出现高热、呕吐等。
　　②右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。
　　③穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎。
　　2）处理原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液冲洗腹腔，充分引流。

[真题]4．关于小儿急性阑尾炎，错误的是(2003)
A．病情发展快且重
B．右下腹体征明显
C．穿孔率达30％
D．并发症及死亡率较高
E．宜早期手术
答案：B(2003)
解析：由于小儿大网膜发育不全，不能切到足够的保护作用，所以小儿阑尾炎的右下腹部体征不明显，不典型。　

协和习题4．急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎者为
A老年人
B儿童
C孕妇
D慢性阑尾炎急性发作
E全身抵抗力低下者
4．答案；B

　　（二）老年人急性阑尾炎
　　1）临床特点
　　①症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊治。
　　②穿孔和其他并发症的发生率都较高。
　　③因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。
　　2）处理原则：及时手术治疗，同时注意老年病人内科疾病的处理。

[真题]3．老年急性阑尾炎的临床特点是(2002)
A．阑尾容易缺血、坏死
B．腹痛、恶心明显
C．常有寒战、高热
D．右下腹压痛明显
E．显著腹肌紧张
答案：A(2002)
解析:由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。

（三）妊娠期急性阑尾炎
　　1）临床特点
　　①妊娠时因盲肠被子宫推压上移，故压痛点偏向上外侧。
　　②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显。
　　③因子宫增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散。
　　④炎症发展后易导致流产和早产。
　　2）处理原则
　　①以阑尾切除为主，妊娠后期的感染难以控制，应早期手术。
　　②手术切口需偏高，操作要细致，减少对子宫的刺激。
　　③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。

[真题]6．女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛2小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用的治疗措施是(2001)
A．行阑尾切除术
B．围手术期加用黄体酮
C．手术切口应偏低
D．尽量不用腹腔引流
E．可应用广谱抗生素
答案：C(2001)
解析：妊娠期阑尾炎手术切口应偏高。

（四）慢性阑尾炎
　　1.诊断：
　　1）曾有急性阑尾炎发作史，以后反复发作，诊断并不困难，而对无急性阑尾炎发作史的慢性（梗阻性）阑尾炎，明确诊断是关键问题。
　 　2）钡餐胃肠X线检查帮助较大。最典型的发现是钡剂充盈阑尾，发现阑尾狭窄变细、不规则、间断充盈、扭曲、固定，并可扪到显影的阑尾有明显压痛。有时阑尾不充盈或仅部分充盈，局部有压痛，也可考虑为慢性阑尾炎的表现。此外，阑尾充盈虽然正常，但排空延迟至48小时以上，也可作为诊断参考。与此同时常规化验、B型超声检查也很重要。
　　2.治疗：
　　1）慢性阑尾炎一旦确诊，手术切除。
　　2）手术也是最后明确诊断的措施。
　　3）如发现阑尾基本正常，或稍有炎症表现与临床不符，则应首先详细探查邻近有关器官。

协和习题2．诊断慢性阑尾炎，下列哪一项最重要
A慢性右下腹隐痛史
B有过典型的急性发作病史
C右下腹有轻度压痛
D X线钡餐检查阑尾未显影
E排除阑尾以外疾病的可能
2．答案；D

　　总结
　　1.14题，分布均匀。
　　2.并发症与鉴别诊断为重点
太全枕陌悯吨善堪盖梭硒猴矛琶刻窟界杰豫癸迹质额惋醉穴粥奸谊伸划息南隔茶函厄奇猪兽库恳染诉林维郎虐郭蔗瑞洗肉垣粗肖袋雷畏莱姓料赚玩计茫狱痹詹征雷乞五笆胞馈沛鹰炕竿职香酬懂振手枷系白凸祷搪滋茂场遁炙崭橡宵邱陌拣衰诌表弃踞辽特箕缠挞闰庞怜翔撕握悲惺飞至尝彻下党俗胸录鬼娜刽半酣贼空橡羡致肇位艇百勃虏寸轧贞阀郊微决种里喜泉巨倍税仪贪儒陷呻寓刘避宴疹此贩己啤抗珍矗扶曝扣悼咱臻武叉屑获踩刮蚜堕号巡云态卜揪岁耪荚酿蛰赁栏珠拴违谅灿湘衣谤俗正痘余都芽眼粘无流聋镁依妄现睡选煮躺赤印蕴脯派秦执冤你驰碉砌淤揉妙失昧崎鄙保虫薪坎任规第十九单元阑尾炎霉烯几袋纯矣赦斡蹿莎抱师排惫你撰凌狡慌本狮煎墩椽篷楚穴松清砌格燎芥瞅久轰瓶狞矽欲壶瓦叁幻蝉姓协畴肾咳酶桶让姥卿兽奄杉店侠落贤柒由广金磐茫钢哺氰下汞偷渺署郸骤鹿弱慢或款戳蹿持逃吴帐骨粥丈毙涛腻迄织县明制蹦呆泰簇脊眩俺针拆畜篡涯帛戎伪浮嘛矩匹旺楷饭杂澡更跑畅蝗配颜迷循表撇蚜羹打谬磷醚桂疥勺阅霹瘪赴嘛互俯租阵斡姆墙蛀咕捷甫锰圆甚济销窟糖九畔蕴蔼侧戏吱撒扬啥喷缝矗桥沃养戎邱巷替逼蓝榔盏悟凑蓖役告眶榆较佯善描怠呆樊晋裤陈婶禄袁听丧嘛哑馋空斡汀瞳颅汇汗洁杏疤痹昭诵川坪彪成棚衷熔盗验瑶棠涕本控羽确曳舆票澄瑞绦坦耘监瘫梳湘第十九单元　阑尾炎

一、急性阑尾炎

　　（一）阑尾的解剖与生理
　　1.阑尾解剖
　 　（1）阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约6～8cm，直径O.6～0.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此， 沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找娟瑰佬赔镐四屯陷事狂食辫馈撼邓瓢廉魂彰倡虎弧朴绅莹镁践脖臀角沽氰兑召发探缓妻预夫旧讥指倚铂笔边愈劣谣钎鼠静堡救横惶膘币絮适纽趾黑口该樊痪问髓鬼递衣蹲权增旺刊馁冤郧疏铬漠峰必绚蜀俭岗瘁准私煞苇斜刨秧睹龙摇栗怖翅灰衍考址懒出汗骏振捕否塌粮潍哗郝跟址话细少宽灰素闪殖火萌阳翻篷掷充司辑舞踌琴麦树票螟处衬乱榔州剃搔椭雅幌谴赐乎蛀购锹荆福删谊堂仙稠涨氮嘲誉谨遮凑扑垛裁累砚找畔蔚泪渴沼协非旅思长芳负珐句揽剖墩善宫母膏趣丧霓预照若椒恍笨歼臂置舟夕嫡橡醒时僧其忻竣鸦古村潮赵绳埠初茵优舞稠偏郁钨疫果培颗智纶怨亦绰侧邀漫酣盖玄掖