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膳食调查表
一．基本信息
姓名：______ 性别：________ 年龄：_______ 身高：_____ cm 体重____kg
腰围:______ 臀围：_______ 学历： _______ 家庭成员：_______人
联系电话:___________ 家庭住址：____________________ 劳动强度:__________
作息制度：____ 点起床，______点休息， 是否午休_____，_____分钟
二。膳食调查：
1． 您经常食用的主食是： 1) 大米 2)面食 3)粗粮 4）薯类 5）其他
2。 较喜欢的主食搭配:____________________________________________
3． 经常食用的蔬菜是：1) 叶菜 2）根茎 3）瓜茄 4）鲜豆 5）菌类
4。 每天食用蔬菜的量：1）小于200克 2)300克 3）400克 4） 500克
5）大于500克
5. 每天食用水果的量是：____只，___________水果，很少或基本不吃_____________。
6. 经常食用的畜产品是： 1) 猪肉 2)牛肉 3）羊肉 4）内脏 5）其他
7. 每周食用畜产品的频率:___次/ 周 ，以____为主 ，约____克/次
8。 经常食用的水产品是:1） 海鱼 2）河鱼 3)虾 4)贝壳类 5）其他
9. 每周食用水产品的频率：_____次/周 以______为主 ， 约________克/次
10。 每周食用的豆制品是:1）豆腐 2）豆腐皮 3）干子 4)干豆类 5）豆浆
6)其他
11. 每周食用豆制品的频率：_____次/周， 以_____为主 ， 约_____克/次
12 . 每天食用奶类的量：1）鲜奶，2）酸奶 3）低脂奶粉 4）全脂奶粉 5）其他
________次/天，______ml/次
13. 每周食用蛋类的频率：______次/周，以__________为主.
14. 每天饮水量（250一杯) 1）1杯 2）2～3杯 3）4～5杯 4）6杯以上
15 . 每天食用的烹调油：1）菜油 2）豆油 3）花生色拉油 4）大豆色拉油 5）调和油 6)葵花籽油 7） 其他 8） g/天
16．早餐怎么安排:1）不吃 2) 在外面凑合吃 3）在家中简单吃 4)在家中吃的较丰盛
17. 早餐如何搭配:1）稀饭 2）米饭 3）牛奶 4）豆浆 5）水果 6)鸡蛋 7）粗杂粮 8）馒头 9）面条 10）其他
18. 中餐如何搭配：_____ 荤 ______素 _____汤 ，主食：__________
19. 晚餐如何搭配：_______荤_______素 ______汤 ,主食：_____________
20。 每日膳食搭配：1）以荤为主 2）荤素各半 3）以素为主 4）不吃素菜 5)全素食
21. 一日三餐能按时就餐吗： 1）按时 2）基本按时 3）很难按时 4）不按时
22。 您认为一日三餐中饮食结构最合理的是：1）早餐 2)中餐 3) 晚餐 4)夜宵
23。 经常食用夜宵吗： 是 ___ 否___，_____次/周
24。 是否抽烟： 是___否___ ；是否在吸烟环境生活：是___ 否___
25. 是否饮酒 ：是___ 否___ ；_____次/周，______ml次，_____ 酒 。
26。 是否经常食用一下食品：1）油炸食品 2）烟熏食品 3）腌腊食品 4)饼干 5）膨化食品 6）快餐 7）方便面 8)话梅 9）火腿肠 10)碳酸饮料
27。 经常食用的烹调方法：1）煎炸 2）烧煮 3)炖煨 4）滑炒 5)熏烤 6）其他
28。 每餐使用的时间（分钟）：1）<5 2） 5~10 3)10～20 4）20`~30 5）〉30
29. 是否食用保健食品: 是___ 否____,__________品牌，_____________产品
30．是否喜食辛辣食品：是_____ 否____
31. 您如何调节自己的饮食 ：1）随心所欲 2）家人安排 3）自己合理控制 4）和别人攀比
32．你对合理膳食的基本要求知道多少:1） 全知道 2）基本知道 3）知道较少 4）不了解
33．当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办： 1）听之任之 2)和家人协商改善
34。 如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？ 是__否___
三． 疾病调查
1．是否有高血压： 是___否___ ________ mm/Hg， 是__否__ 服药 ，是__ 否__ 在饮食调理
2。 是否有高血脂： 是__否___，TC______ mmol/L， TG ______-mmol/L，是__否__ 服药, 是___否___在饮食调理
3。 有否有糖尿病：是__ 否__，_______mmol/L, 是__ 否___服药， 是__否__在饮食调理.
4。 是否有脂肪肝：是___否__， 是___否___服药,是___ 否___ 在饮食调理
5. 是否有痛风：是___ 否___， 是__ 否___ 服药， 是___否___ 在饮食调理
6。 是否其他慢性疾病： 是__ 否__ 服药, 是__ 否___ 在饮食调理
7。 每周运动几次：______次/周，_________ 运动 ，___________时间
8. 是否接受疾病饮食调理:是____ 否____ ， 是否接受疾病保健品调理 ：是___否___