1、膳食调查表一基本信息 姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 身高：_ cm 体重_kg腰围:_ 臀围：_ 学历： _ 家庭成员：_人 联系电话:_ 家庭住址：_ 劳动强度:_ 作息制度：_ 点起床，_点休息， 是否午休_，_分钟 二。膳食调查：1 您经常食用的主食是： 1) 大米 2)面食 3)粗粮 4）薯类 5）其他2。 较喜欢的主食搭配:_3 经常食用的蔬菜是：1) 叶菜 2）根茎 3）瓜茄 4）鲜豆 5）菌类 4。 每天食用蔬菜的量：1）小于200克 2)300克 3）400克 4） 500克 5）大于500克 5. 每天食用水果的量是：_只，_水果，很少或基本不吃_。6. 经常食用的畜产品是：
2、 1) 猪肉 2)牛肉 3）羊肉 4）内脏 5）其他 7. 每周食用畜产品的频率:_次/ 周 ，以_为主 ，约_克/次 8。 经常食用的水产品是:1） 海鱼 2）河鱼 3)虾 4)贝壳类 5）其他 9. 每周食用水产品的频率：_次/周 以_为主 ， 约_克/次 10。 每周食用的豆制品是:1）豆腐 2）豆腐皮 3）干子 4)干豆类 5）豆浆 6)其他 11. 每周食用豆制品的频率：_次/周， 以_为主 ， 约_克/次 12 . 每天食用奶类的量：1）鲜奶，2）酸奶 3）低脂奶粉 4）全脂奶粉 5）其他 _次/天，_ml/次13. 每周食用蛋类的频率：_次/周，以_为主.14. 每天饮水量（25
3、0一杯) 1）1杯 2）23杯 3）45杯 4）6杯以上15 . 每天食用的烹调油：1）菜油 2）豆油 3）花生色拉油 4）大豆色拉油 5）调和油 6)葵花籽油 7） 其他 8） g/天 16早餐怎么安排:1）不吃 2) 在外面凑合吃 3）在家中简单吃 4)在家中吃的较丰盛 17. 早餐如何搭配:1）稀饭 2）米饭 3）牛奶 4）豆浆 5）水果 6)鸡蛋 7）粗杂粮 8）馒头 9）面条 10）其他 18. 中餐如何搭配：_ 荤 _素 _汤 ，主食：_19. 晚餐如何搭配：_荤_素 _汤 ,主食：_20。 每日膳食搭配：1）以荤为主 2）荤素各半 3）以素为主 4）不吃素菜 5)全素食 21.
4、一日三餐能按时就餐吗： 1）按时 2）基本按时 3）很难按时 4）不按时22。 您认为一日三餐中饮食结构最合理的是：1）早餐 2)中餐 3) 晚餐 4)夜宵23。 经常食用夜宵吗： 是 _ 否_，_次/周 24。 是否抽烟： 是_否_ ；是否在吸烟环境生活：是_ 否_ 25. 是否饮酒 ：是_ 否_ ；_次/周，_ml次，_ 酒 。26。 是否经常食用一下食品：1）油炸食品 2）烟熏食品 3）腌腊食品 4)饼干 5）膨化食品 6）快餐 7）方便面 8)话梅 9）火腿肠 10)碳酸饮料 27。 经常食用的烹调方法：1）煎炸 2）烧煮 3)炖煨 4）滑炒 5)熏烤 6）其他28。 每餐使用的时间（
5、分钟）：1）5 2） 510 3)1020 4）2030 5）3029. 是否食用保健食品: 是_ 否_,_品牌，_产品 30是否喜食辛辣食品：是_ 否_ 31. 您如何调节自己的饮食 ：1）随心所欲 2）家人安排 3）自己合理控制 4）和别人攀比 32你对合理膳食的基本要求知道多少:1） 全知道 2）基本知道 3）知道较少 4）不了解 33当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办： 1）听之任之 2)和家人协商改善 34。 如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？ 是_否_ 三 疾病调查1是否有高血压： 是_否_ _ mm/Hg， 是_否_ 服药 ，是_ 否_ 在饮食调理2。 是否有高血脂： 是_否_，TC_ mmol/L， TG _-mmol/L，是_否_ 服药, 是_否_在饮食调理 3。 有否有糖尿病：是_ 否_，_mmol/L, 是_ 否_服药， 是_否_在饮食调理.4。 是否有脂肪肝：是_否_， 是_否_服药,是_ 否_ 在饮食调理 5. 是否有痛风：是_ 否_， 是_ 否_ 服药， 是_否_ 在饮食调理 6。 是否其他慢性疾病： 是_ 否_ 服药, 是_ 否_ 在饮食调理 7。 每周运动几次：_次/周，_ 运动 ，_时间 8. 是否接受疾病饮食调理:是_ 否_ ， 是否接受疾病保健品调理 ：是_否_
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