菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表.doc

菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
姓名

性别

年龄

职业

身份证号码

参保类型

就医医院

参保地址

外伤诊断
(类型）

外伤情况
包括发生时间，
地点、原因、病情（外科所见）等
首诊医师： 年 月 日
本人（家属）承诺：
叙述病情，真实可靠，若有隐瞒，造假等现象,本人愿意承担法律责任。
本人（家属）签字（手印）：
联系电话: 年 月 日
证明情况:
证明人(手印）: 年 月 日
首诊医师、科室主任承诺：
本人及我科室填写的 病情真实可靠，若有隐 瞒,造假等现象，愿承担法律责任。
首诊医生签名：
科主任签名: 年 月 日
村委会或单位意见:
村委会或单位（章） 年 月 日
定点医疗机构意见：
经调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。
城乡居民医保科负责人： 经办人： (章） 年 月 日
城乡居民基本医疗保险处调查情况：
调查人: 年 月 日