病史采集表.doc

入院病史采集表患者姓名 年龄 主诉：现病史：既往疾病： 高血压 年 冠心病 年（心肌梗死 年）脑梗塞 年 糖尿病 年乙肝 年 丙肝 年结核 年 其他： 手术史：无 有 （年份: )重大外伤史:无 有 （年份: ）输血史：无 有 ，输血反应无 有.个人史：出生地 来京时间： 食物、药物过敏史: 吸烟史：无 有 年，平均每日 支饮酒史：无 有 年,平均每日 两婚育史：结婚年龄 ，爱人身体状况：健康 患病 已故 病因： 月经史（女患者）：初潮 岁,月经周期 天,末次月经日期 绝经时间 家族史：父亲 健康 患病 已故，病因： 母亲 健康 患病 已故，病因: 兄弟姐妹人数： 兄 弟 姐 妹 健康状况： 子女： 子 女 健康状况: