病史采集表.doc

入院病史采集表
患者姓名 年龄
主诉：
现病史：
既往疾病： □高血压 年　 □冠心病 年（心肌梗死 年）
□脑梗塞 年 □糖尿病 年
□乙肝 年 □丙肝 年　
□结核 年 □其他：
手术史：□无 □有 （年份: )
重大外伤史:□无 □有 （年份: ）
输血史：□无 □有 ，输血反应□无 □有.
个人史：出生地 来京时间：
食物、药物过敏史:
吸烟史：□无 □有 年，平均每日 支
饮酒史：□无 □有 年,平均每日 两
婚育史：结婚年龄 ，爱人身体状况：□健康 □患病 □已故 病因：
月经史（女患者）：初潮 岁,月经周期 天,末次月经日期
绝经时间
家族史：父亲 □健康 □患病 □已故，病因：
母亲 □健康 □患病 □已故，病因:
兄弟姐妹人数： 兄 弟 姐 妹 健康状况：
子女： 子 女 健康状况: