社区双向转诊单表格模板.doc

附件7 双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生.转诊医生（签字）: 年 月 日-双向转诊（转出)单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）:主要既往史:治疗经过： 转诊医生(签字）： 联系电话： （机构名称)年 月 日-填表说明 1。本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2。初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断.3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题.4。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字)： 年 月 日双向转诊（回转）单 （机构名称)：现有患者 因病情需要，现转回贵单位,请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日-填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2。主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4。康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。