医药生物医保支付专题报告-DRG改革进展与行业影响分析.pdf

1证券研究报告作者：行业评级：上次评级：行业报告|请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明医药生物医药生物强于大市强于大市维持2021年12月15日（评级）医保支付专题报告：医保支付专题报告：DRG改革进展与行业影响分析改革进展与行业影响分析行业专题研究分析师 杨松SAC执业证书编号：S1110521020001联系人 李妞妞联系人 徐晓欣联系人 李慧瑶2请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明 DRG更多是一种支付方式更多是一种支付方式，不是一种控费手段不是一种控费手段，对医保支出总量和趋势影响较小对医保支出总量和趋势影响较小。医保基金的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，在总额增长的确定下，医保会在通过按病种支付、总额预算、按人头付费、按项目付费、按床日付费、DRG/DIP等多种方式提升医疗费用管理水平，从运行一段时期的地区看，DRG会在第一年影响次均费用，但后续将继续维持增长。DRG改革后对医院精细化能力要求较高改革后对医院精细化能力要求较高。DRG模式下，医院开展医疗服务获得的支付标准与每个病例的临床诊断和手术操作等治疗方式有关，与病例的实际费用无直接关系，低于支付额的差价形成医院的“利润”，高于支付额的部分形成了医院的医保损失，DRG是按照统筹区域进行比较，要求医院在保证治疗效果的前提下，提升医疗服务水平，提高医院成本核算和管控能力。投资影响投资影响：我们认为具备效率提升和成本控制的产品和服务将受益。在常规的按项目付费模式下，医院有动力开展更多的服务项目（“过度医疗”），在DRG之后，医院具有较强的动力提高运营管理效率，包括开展更多医院具有优势的项目，以及提高成本管理能力，从投资讲，我们认为可以从以下三个维度寻求投资机会：帮助医院提高周转帮助医院提高周转。在DRG模式下，医院具有较强的动力开展更符合自身成本和技术优势的项目，能够帮助医院提高运营周转效率（尤其是缩短住院天日）如微创手术或者日间手术比例预计将持续提高，康复类民营医疗机构也将获得更好的业务机遇，相关产品和药品也将受益。主要公司：三星医疗主要公司：三星医疗、麻醉产品麻醉产品、微创产品微创产品。帮助医院控制成本帮助医院控制成本。从毛利角度，医院毛利主要来源于DRG结余和服务项目的毛利，在DRG分组确定后，医院在完成医疗服务项目时具有较强的动力使用更具有性价比的产品或加强产品管理来降低成本，主要公司：迈瑞医疗迈瑞医疗、南微医学南微医学、惠泰医疗惠泰医疗、威高骨科威高骨科、归归创通桥创通桥、海尔生物海尔生物等。帮助医院增强帮助医院增强IT能力能力。DRG对医院的管理体系有较高要求，包括数据采集分析、信息化管理等，因此医疗信息化相关公司将会受益。风险提示风险提示：政策落地不及预期；各地具体政策可能存在差异；中国现有实证证据较少；市场竞争加剧的风险投资观点：利于医院投资观点：利于医院提升提升效率、效率、控制控制成本的产品成本的产品/服务将受益服务将受益3DRGDRG模式下医院经营分析：争取结余，提高效益模式下医院经营分析：争取结余，提高效益指标名称（亿元）指标名称（亿元）2020占比占比住院收入16871.56 100.00%药品收入4384.4125.99%卫生材料收入3381.7420.04%检查收入1680.029.96%治疗收入2429.7514.40%护理收入528.383.13%手术收入1313.117.78%床位收入587.923.48%其他收入2566.2315.21%2020年公立医院住院收入拆分年公立医院住院收入拆分控制成本提高效率1000010000元元1100011000元元90009000元元医疗机构住院收入医疗机构住院收入DRGDRG支付标准支付标准“-”医保亏损“+”医保结余实际费用实际费用1 1实际费用实际费用2 2其他,15%检查/治疗/护理/手术/床位,39%卫生材料,20%药品,26%资料来源：中国卫生统计年鉴，天风证券研究所4DRGDRG模式下医院经营分析模式下医院经营分析：提高效率，：提高效率，控制控制成本成本医疗机构加强成本控制优化资源配置提高运行效率信息化管理优化诊疗路径提高床位周转提高日间手术占比外科微创化内科医技化医技介入化.发展优势/潜力学科转往下级/康复医院降低药耗占比国产替代病种病源结构优化创新手术/治疗方式强者更强资料来源：天风证券研究所5DRGDRG之后相对较为确定的变化之后相对较为确定的变化资料来源：天风证券研究所药占比降低 耗占比降低 日间手术比例提高 微创手术比例提高 医疗信息化/供应链管理需求提升 大医院强专科思路更明确 患者转出（转往下级或康复医院）动力更强 目录目录DRG基本概念介绍基本概念介绍1、DRG支付改革回顾2、6DRG改革实践梳理3、DRG改革影响分析4、7国外国外DRGsDRGs发展历程发展历程资料来源：典型国家DRG研究与实践进展综述及其对我国的启示（王亦冬等），从历史沿革看国内外DRGs发展及前景（许昌等），澳大利亚医保支付方式改革及对我国的启示（张晓宇等），DRGs在医院医疗费用支付中的应用研究（李菲），支付国际比较对我国实践的启示（孟洁洁等），医业观察微信公众号，中国医药会计学会微信公众号，艾登病例微信公众号，天风证券研究所 1976年年，美国开发第一代美国开发第一代DRGs澳大利亚引进澳大利亚引进APR-DRG逐步演变成为成熟的AR-DRGs2000-20101990-20001980-199019701970-198019802010-2020 1984年年，德国开始研究推广德国开始研究推广DRG 1986年年，英国开始研究英国开始研究DRG工作工作，推出推出HRGs法国法国引入美国引入美国HCFA-DRG，开发开发GHM 1988年年，澳大利亚引入美国澳大利亚引入美国APR-DRG 1990年年，日本试运行日本试运行DPC与按日付费系统与按日付费系统 1992年年，澳大利亚推出第一代澳大利亚推出第一代AN-DRG法国在全国实施第一代法国在全国实施第一代GHM 1998年年，日本在厚生省开展日本在厚生省开展DRG试点工作试点工作 2000年年，美国发展到第六代美国发展到第六代DRGs第六代国际化单病种分组系统INTERNATION.L-REFINED DRGs，包含992个DRGs分组 2001年年，日本开发日本开发DPC 2002年年，澳大利亚推出澳大利亚推出AR-DRG引入ICD-10，AN-DRGs正式被Australian Refined DRGs（AR-DRGs）取代，并以此为基础进行修改沿用至今 2003年年，英国引入按结果付费方式英国引入按结果付费方式德国借鉴澳大利亚德国借鉴澳大利亚AP-DRG，推出推出G-DRG 2006年年，日本修订日本修订DPC包含16个MDC，2347个分组 2009年年，德国在全国范围内推广德国在全国范围内推广G-DRG 2015年年，法国法国GHM V11g包含28个MDC，2363个病种分组 2016年年，德国德国G-DRG包含1220个DRG分组和179个附加费用 2019年年，澳大利亚澳大利亚AR-DRG第十代AR-DRG 10.0包含23大类，795个DRGs分组病例主要诊断大类主要诊断主要诊断主要操作内科ADRG非手术室操作ADRG外科ADRG考虑病例的其他个性特征（年龄、合并症和并发症）进行细分组内科DRG非手术室操作DRG外科DRG资料来源：国家医保局，天风证券研究所疾病诊断相关组疾病诊断相关组（DiagnosisDiagnosis RelatedRelated GroupsGroups，DRGDRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关组疾病诊断相关组-预付费预付费（DRGDRG-PPSPPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付标准进行支付。图：国家医保局国家医疗保障DRG分组方案分组流程DRGDRG概述：组合思想，管理工具概述：组合思想，管理工具临床经验为临床经验为主，统计分主，统计分析为辅析为辅统计分析为统计分析为主，临床经主，临床经验为辅验为辅MDC 26组（ICD-10）ADRG 376组(167外科+22非手术操+187内科）CHS-DRG618组(229外科+363内科）国家（1.0版）CHS-DRG 所有的 DRG 编码由 4 位码组成。第一位码为英文字母，A-Z 分别表示 26 个 MDC；第二位码为英文字母，表示 DRG 组的类型A,B,C,D,E,F,G,H,J 9 个字母表示外科部分K,L,M,N,P,Q 6 个字母表示非手术室手术部分R,S,T,U,V,W,X,Y,Z 9 个字母表示内科部分第三位码为阿拉伯数字（19），为 DRG 组的顺序码；第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症“1”表示伴有严重并发症或合并症“3”表示伴有并发症或合并症“5”表示不伴并发症或合并症“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况疾病组疾病组年龄（18,18-合并症和并发症（无，一般，严重）临床专家判断DRGcv1cv1cv1组数占比付费标准与实际次均费用差额大于20%的DRG组数占比DRG支付资金符合率结果效果次均住院费用增长率平均住院日低住院天数（2天）出院病人占比（不包括日间手术）严重合并症病人占比实际补偿比人力效率病例组合指数（CMI）时间消耗指数费用消耗指数管理制度病案质病案质量量医疗服医疗服务能力务能力医疗行医疗行为为医疗质医疗质量量资源使资源使用效率用效率资料来源：国家医保DRG付费技术指导组微信公众号，天风证券研究所14资料来源：国家医保局，天风证券研究所按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。DIPDIP概述概述1516DRGDRG和和DIPDIP的区别的区别资料来源：中国知网，中国医疗保险，DIP与DRG：相同与差异（应亚珍），DRG 与 DIP 比较及医疗机构的影响分析（傅卫），天风证券研究所服务机构服务机构DRG DRG，Diagnosis Related Groups Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组DIPDIP，Big Data DiagnosisBig Data Diagnosis-Intervention PacketIntervention Packet，基于大数据的病种分值付费基于大数据的病种分值付费主要特点能激励医疗机构在保证医疗质量的同时降低医疗成本，缩短患者住院时间能客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范试点政策时间2019年5月2020年11月试点城市30个71个实际前准备2年1年试点城市覆盖医疗机构每地至少3家以上对辖区内医疗机构全覆盖付费设计立足点不同侧重以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，发挥医保支付激励约束作用。侧重以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式和合理成本对治疗方式和合理成本导向作用。分组原理不同从粗到细，强调以临床经验为基础，从疾病诊断大类出发，按诊断和治疗方式区隔成不同病例组合，“多病一组”或“多操作一组”，组间差异较大。从细到粗，强调对临床客观真实数据的统计分析，按疾病与治疗方式的共性特征分组，“一病一操作一组”，组内差异较小。费率和点值有差别各DRG付费标准=当年DRG费率 x 各DRG调整后权重，其中当年DRG费率=当年预测住院总费用/预测DRG总权重DIP的病组支付标准=DIP病种分值 x 结算点值，其中DIP病种分值=某病种组合平均医药费用/所有出院病例平均医药费用支付标准预付/后付要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准，属于预付。采取区域点数法总额预算，最后才确定DIP组的支付标准，属于后付。监管难点有差异分组过程对分组器和专家依赖程度高；暂时无法实现住院病历全覆盖；各级医疗机构的诊疗方式和路径差异较大，分组入组有挑战；根据指标主观确定同等级医疗机构总额，基金风险较大依赖历史病案数据，其中存在的问题不能完全排除；存在诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险；存在医疗机构争相“冲工分”导致分值贬值风险 DRG和DIP都属于付费端（医保与定点医疗机构的付费结算）改革，目标是发挥“经济杠杠”的作用，调节卫生资源配置总规模、结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量“双控制”。目录目录DRG基本概念介绍1、DRG支付改革回顾支付改革回顾2、17DRG改革实践梳理3、DRG改革影响分析4、18DRGDRG主要针对住院部分进行主要针对住院部分进行指标名称（亿元）指标名称（亿元）2019占比占比2020占比占比住院收入18287.59 66.0%16871.5665.3%YoY12.3%-7.7%床位收入663.02 2.4%587.922.3%YoY5.7%-11.3%:检查收入1781.09 6.4%1680.026.5%YoY15.6%-5.7%治疗收入2606.34 9.4%2429.759.4%YoY10.6%-6.8%手术收入1347.14 4.9%1313.115.1%YoY16.9%-2.5%护理收入569.01 2.1%528.382.0%YoY8.6%-7.1%卫生材料收入3531.56 12.7%3381.7413.1%YoY15.7%-4.2%药品收入4978.91 18.0%4384.4117.0%YoY9.6%-11.9%西药收入4515.60 16.3%3981.7115.4%:中药收入463.30 1.7%402.701.6%指标名称（亿元）指标名称（亿元）2019占比占比2020占比占比:医疗收入27699.33 100.0%25821.05 100.0%YoY12.6%-6.8%门诊收入9407.61 34.0%8936.09 34.6%YoY13.3%-5.0%检查收入1834.74 6.6%1798.307.0%YoY13.5%-2.0%治疗收入1080.92 3.9%1032.784.0%YoY14.6%-4.5%手术收入237.21 0.9%229.980.9%YoY19.5%-3.0%卫生材料收入331.91 1.2%309.981.2%YoY10.9%-6.6%药品收入3955.54 14.3%3623.2114.0%YoY12.9%-8.4%西药收入2822.68 10.2%2551.689.9%中药收入1132.86 4.1%1071.534.1%2019和和2020年公立医院医疗收入拆分年公立医院医疗收入拆分资料来源：中国卫生统计年鉴，天风证券研究所；注：医疗收入”指医疗卫生机构在开展医疗服务活动中取得的收入。包括挂号收入、床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生 材料收入、药品收入、药事服务费收入、护理收入和其他收入。“十四五”全民医疗保障规划：持续深化医保支付方式改革“十四五”全民医疗保障规划：持续深化医保支付方式改革 2021年9月29日，国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知，提出 在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理制定医保基金总额预算管理、按床日付费按床日付费、按人头付费等技术规范按人头付费等技术规范。完善紧密型医疗联合体医保支付政策。深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。引导合理就医，促进基层首诊。探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。多元复合式医保支付方式主要类型及改革方向多元复合式医保支付方式主要类型及改革方向支付方式类型支付方式类型改革方向改革方向医保基金总额预算管理积极探索将点数法与总额预算管理等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额预算代替具体医疗机构总额控制。按病种付费重点推进按病种分值付费工作，完善技术规范和病种库，形成本地化的病种库，加强基础数据测算和质量监控，不断提高付费精准度。按疾病诊断相关分组付费推广按疾病诊断相关分组付费国家试点经验，不断优化细分组方案。按床日付费对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。按人头付费推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病按人头付费，加强慢性病管理。按项目付费对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费。资料来源：国家医保局，国务院办公厅，天风证券研究所19-资料来源：人社部，国务院办公厅，国家医保局，天风证券研究所200920112012201620172018201920202021鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式 加强总额控制，探索总额预付 结合门诊统筹的开展探索按人头付费；结合住院门诊大病的保障探索按病种付费 所 有 统 筹地 区 范 围内 开 展 总额 控 制 工作 合 理 确 定统 筹 地 区总 额 控 制目 标，并细 化 分 解到 各 级 各类 定 点 医疗机构 结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费；住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合 全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式 各地选择一定数量的病种实施按病种付费 国家选择部分地区开展按疾病诊断相 关 分 组（DRGs）付费试点 鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。关 于 进 一 步加 强 基 本 医疗 保 险 基 金管 理 的 指 导意见 人社部发 200967号关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 人社部发 201163号关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 人社部发201270号关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见财社2016242号关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国 家 医 保 局召 开 疾 病 诊疾 病 诊断 相 关 分 组断 相 关 分 组（DRGsDRGs）付 费 国 家 试付 费 国 家 试点点 工 作 视 频会 议，公 布了 DRGs 付费 国 家 试 点三 十 城 市 名三 十 城 市 名单单。强 调 将 加快 推 进 按疾 病 诊 断相 关 分 组(DRGs)付费 国 家 试点，探 索建立DRGs付费 体 系，组 织 开 展DRGs国家 试 点 申报工作。2020年11月20日，国家医保局发布关于印关于印发国家医疗发国家医疗保障按病种保障按病种分 值 付 费分 值 付 费(DIP)(DIP)技术技术规范和规范和DIPDIP病种目录库病种目录库(1 1.0 0版版)的的通知通知2021年3月31日，国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会，指出指出3030 个个DRGDRG试点试点城市和城市和7171个个DIPDIP试点城市试点城市今年内分批进入实际付费，确保20212021年年底前全部试点城底前全部试点城市实现实际付费市实现实际付费。国家医保局发布关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知医保支付方式改革回顾：单一付费方式医保支付方式改革回顾：单一付费方式多元复合式支付多元复合式支付2021到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP 付 费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。国家医疗保障局 关 于 印 发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知20-资料来源：国家医保局，国家医保DRG付费技术指导组公众号，中国经济网，广东省人民政府官网，天风证券研究所原国家卫计委在深圳召开DRG收付费改革启动会，深圳和新疆的克拉深圳和新疆的克拉玛依玛依、福建的三明被列为三个试点福建的三明被列为三个试点城市城市，试点推行中国自主设计的C-DRG。2019年5月，国家医保局召开疾病疾病诊断相关分组诊断相关分组（DRGsDRGs）付费国家付费国家试点试点工作视频会议，公布了DRGs付费国家试点三十城市名单三十城市名单。北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作，北京成为国内北京成为国内首个推行首个推行DRGDRG付费试点的城市付费试点的城市。2018年12月20日，国家医保局发布关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知，强调将加快推进按疾强调将加快推进按疾病诊断相关分组病诊断相关分组(DRGs)(DRGs)付费国家试点付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。2020年11月20日，国家医保局发布关于印发国家医疗保障按病种分值付关于印发国家医疗保障按病种分值付费费(DIP)(DIP)技术规范和技术规范和DIPDIP病种目录库病种目录库(1 1.0 0版版)的通知的通知201720172018201820192019201120112022020 0202120212021年3月31日，国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会，指出指出3030个个DRGDRG试点城市和试点城市和7171个个DIPDIP试点城市试点城市今年内分批进入实际付费，确保20212021年底前全部年底前全部试点城市实现实际付费试点城市实现实际付费。2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知，到20242024年底年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到20252025年底年底，DRG/DIPDRG/DIP支支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基基本实现病种本实现病种、医保基金全覆盖医保基金全覆盖。DRGsDRGs支付改革回顾：多年探索，推进加速支付改革回顾：多年探索，推进加速3030个试点城市全部个试点城市全部通过模拟运行前的通过模拟运行前的评估考核评估考核，进入模进入模拟运行阶段拟运行阶段2018年2019年5月2019年10月2019年12月2020.6.182020年2021研究技术规范研究技术规范试点工作启动试点工作启动技术规范和分技术规范和分组方案下发组方案下发技术指导组启技术指导组启动动 DRGDRG 分 组分 组临床论证临床论证细 分 组 方 案细 分 组 方 案发布发布试点城市实现试点城市实现实际付费实际付费2024统筹 地 区统筹 地 区DRG/DIPDRG/DIP改改革全覆盖革全覆盖2025覆盖所有住院覆盖所有住院服务的医疗机服务的医疗机构构，基本实现基本实现病种病种、医保基医保基金全覆盖金全覆盖21资料来源：国家医保局，天风证券研究所DRG/DIP DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知支付方式改革三年行动计划的通知完善机制，完善机制，全面覆盖全面覆盖 2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发202148号），提出分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。工作内容工作内容内容内容具体内容具体内容抓扩面：实抓扩面：实现四个全面现四个全面覆盖覆盖。抓统筹地区全面覆盖以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。抓医疗机构全面覆盖统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。抓病种全面覆盖（原则上达到90%）统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。建机制：建建机制：建立完善四个立完善四个工作机制工作机制。完善核心要素管理与调整机制。突出病组突出病组（病种病种）、权重权重（分值分值）和系数三个核心要素和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。健全绩效管理与运行监测机制。加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高有限医保基金使用绩效。形成多方参与的评价与争议处理机制。建立相关改革的协同推进机制建立相关改革的协同推进机制各地要相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式具体医疗机构年度绝对总额管理方式；要协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。22目录目录DRG支付改革回顾1、DRG基本概念介绍2、23DRG改革实践梳理改革实践梳理3、DRG改革影响分析4、资料来源：DRG国家试点技术指导组，天风证券研究所DRGDRG付费国家试点工作进度表（截止至付费国家试点工作进度表（截止至20202020年第三季度）年第三季度）试点城市试点城市试点前已实际付费试点前已实际付费（7个）个）具备模拟运行条件具备模拟运行条件（29个）个）模拟运行模拟运行（6个）个）实际付费实际付费（2个）个）北京沈阳金华佛山攀枝花六盘水昆明无锡安阳邯郸吉林合肥西宁天津临汾乌海哈尔滨上海南平上饶青岛武汉湘潭梧州儋州重庆庆阳乌鲁木齐兵团西安2425实践经验实践经验深圳某三甲（运行结果）：人均医疗费用小幅度下降，但差别不大深圳某三甲（运行结果）：人均医疗费用小幅度下降，但差别不大资料来源：中国知网，深圳市某大型综合性三甲医院试行 C-DRG 的效果分析（邹青胜），天风证券研究所 如针对深圳市B医院（2019年开始试行C-DRGs支付改革）的分析，纳入急性阑尾炎、冠心病、腰椎间盘突出和老年性白内障为主要疾病诊断的且为深圳医保的住院病人进行分析，试点前后人均医疗费用有小幅度下降，但差别不大；试点后人均医疗费用、人均药品费用、人均材料费用和人均检查费用对比试点前都有所下降，分别为1.2%、5.2%、3.0%、5.2%；人均治疗费用和人均手术费用相较于试点前有所增长，分别为2.1%、1.2%。深圳市某大型综合性三甲医院试行深圳市某大型综合性三甲医院试行 C-DRG 的效果分析的效果分析26实践经验实践经验三明市（运行结果）：次均费用次年降低，后续恢复增长三明市（运行结果）：次均费用次年降低，后续恢复增长资料来源：三明市C-DRG收付费对医疗机构的费用影响分析（江芹），天风证券研究所 2012 年以来，三明市的医疗服务共经历了三阶段支付方式改革。一是按病种付费阶段（2013年1月2015年4月），三明市在城镇职工医保和城乡居民医保基金实行市级统筹后，2013年选择了30个病种付费。二是按 CN-DRG 付费阶段（2016年1月2016年12月），2016年以来，三明市开展全部按病种付费改革，参考CN-DRGs分组方案，确定了630个病种，医保与医院按定额标准比例结算，患者个人与医院按项目结算。三是C-DRG收付费阶段（2018年1月至今），作为国家C-DRG改革首批试点城市，2017年10月，三明市发布关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知，将全市22家县级及以上公立医院纳入C-DRG收付费改革试点，基本医疗保险参保患者均纳入C-DRG管理。20162019年三明市公立医院次均住院费用和住院天数变化年三明市公立医院次均住院费用和住院天数变化 从2016-2019年数据来看，三明市公立医院次均住院费用增长率分别为2.44%、8.25%和6.93%，次均费用增长率在控制范围内。经CMI调整后住院费用2017年降低，2018-2019年恢复增长。20162019年三明市公立医院年三明市公立医院住院费用构成住院费用构成27实践经验实践经验金华市中心医院金华市中心医院资料来源：DRG驱动医院精细化管理变革论坛，天风证券研究所 金华市DRGs点数法实施过程2016.7，市区主要7家医院2017.7，市区所有49家医疗机构2017.9，浙江省医保支付方式改革试点城市（金华）2018.1，全市其他7个统筹区143家住院医疗机构推广2018.7，全市全面实行病组点数法付费改革2019.7，DRGs付费国家试点城市（金华）-28资料来源：DRG驱动医院精细化管理变革论坛，天风证券研究所实践经验实践经验金华市中心医院（提高效率）金华市中心医院（提高效率）：日间手术：日间手术提升效率，缩短平均住院床日提升效率，缩短平均住院床日25419235939161474786293164378599972078159911541112111411731354142911031088739784020040060080010001200140016001月2月3月4月5月6月7月8月9月 10月 11月 12月20182018-20192019年日间手术量（例）年日间手术量（例）2018年2019年 缩短平均住院日，体现医疗技术价值，降低医疗成本，实现医保、医院、医生、病人的“四赢”推进日间手术日间手术 开展“择期手术”“择期手术”，预约住院，门诊检查，择期入院57265673375077314691733189820341844050010001500200025002018年上半年 2018年下半年 2019年上半年 2019年下半年 2020年一季度路径数病种数2018-2020Q1临床路径覆盖病种临床路径覆盖病种66.96%71.96%76.65%79.59%77.02%91.87%83.98%77.51%64.24%59.26%91.93%88.41%89.49%90.22%89.48%50.00%55.00%60.00%65.00%70.00%75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%2018年上半年2018年下半年2019年上半年2019年下半年2020年一季度入径率校正变异率完成率-29资料来源：DRG驱动医院精细化管理变革论坛，天风证券研究所实践经验实践经验金华市中心医院（降低成本）金华市中心医院（降低成本）：加强成本控制：加强成本控制 药品、医用耗材：严格使用管理建立具有医院特色的“静脉合理用药管理”方案，住院病人重点管控“日人均静脉给药次数”，消除药品价格波动导致的药占比指标失效的影响。2018年此项目一年减少医院输液551640瓶，2019年减少605754瓶。44.03%33.33%30.03%28.30%29.59%30.51%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年20142014-20192019年医院药占比年医院药占比3.33.082.742.692.6700.511.522.533.52015年2016年2017年2018年2019年近五年医院日均静脉给药次数（次近五年医院日均静脉给药次数（次/人人/日）日）-30资料来源：DRG驱动医院精细化管理变革论坛，天风证券研究所实践经验实践经验金华市中心医院（降低成本）金华市中心医院（降低成本）：调整收入结构调整收入结构2018年医保年度：均次费用同比降低7.02%，例均治疗费增长1.78%，例均手术费增长1.05%，例均西药费下降0.02%，例均材料费下降7.56%。2019年：均次费用同比增长2.36%，除外单独核算药品后均次费用下降1.18%，例均治疗费增长3.54%，例均手术费增长1.08%。2017/2018医保年度各项数据比较表医保年度各项数据比较表科室科室时间时间均次费用均次费用例均西药费例均西药费例均中草药例均中草药费费例均床位费例均床位费例均检查化例均检查化验费验费例均治疗费例均治疗费 例均材料费例均材料费 例均手术费例均手术费 例均麻醉费例均麻醉费例均其他费例均其他费用用总计数2017年度10825.022720.3228.86320.543030.921017.141980.322551.03857.14393.58总计数2018年度10064.872719.8225,18317.512499.461035.211830.682577.78848.27350.26同比（数值）-760.14-0.50-3.67-3.03-531.4618.07-149.6426.75-8.87-43.32同比（增长率）-7.02-0.02-12.73-0.95-17.531.78-7.561.05-1.03-11.012019/2018入组病例各项数据比较表入组病例各项数据比较表科室科室时间时间病例数病例数均次费用均次费用均次费用均次费用（除外单（除外单独核算药独核算药品）品）均次药费均次药费均次药费均次药费（除外单（除外单独核算药独核算药品）品）均次中草均次中草药费药费均次床位均次床位费费均次治疗均次治疗费费均次材料均次材料费费均次检查均次检查化验费化验费均次手术均次手术费费均次其他均次其他费用费用均次麻醉均次麻醉科麻药费科麻药费均次麻醉均次麻醉科药品费科药品费均次麻醉均次麻醉科材料费科材料费总计201810011110823.0710579.362921.56 2677.8522.95315.82 1250.98 2231.31 2717.32 3429.3787.7834.94733.22421.99总计2