康复评定表.doc

汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科康复功能评定量表一、基本情况姓名：性别:年龄： 科室：床号:住院号：临床诊断：二、功能评定评定内容年 月 日年 月 日年 月 日肌力评定上肢左右下肢左右肌张力评定上肢左右下肢左右平衡评定三级平衡评定Berg平衡三、ADL评定年 月 日年 月 日年 月 日Barthel指数进食修饰穿衣转移步行上下楼梯洗澡用厕大便小便总分四、环境因素和个人因素环境因素个人因素陪人独居 一个 两个意识状态昏迷 嗜睡 警觉家人态度消极 一般 积极配合程度消极 一般 积极居住环境电梯 楼梯 其他理解能力消极 一般 积极经济状况较差 一般 较好心理态度焦虑 抑郁 正常五、患者意愿及目标六、评定总结1。康复治疗目标:2。康复治疗方案：3。注意事项：医师: 治疗师: 责任护士： 患者或家属： 年 月 日