康复治疗评定表-记录-康复治疗病历.doc

xx医院康复医学科
康复治疗评定表病案号：
床号：
姓名：_______ 性别：______ 年龄:_______ 职业：________ 联系电话：_________
诊断：____________________ ______________ 病程：_______ 利手：左（ )、右（ ）
主诉(病史摘要）：
基础病/并发症：
Brunnstrom运动功能分级： 上肢级、 手级、 下肢级
坐/站平衡：坐位_____级 站位_____级 协调障碍：上肢下肢
肌力评定:______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
深感觉:_____浅感觉：_____巴氏征：左右踝阵挛：左右
ROM/疼痛/肿胀:
ADL:MMSE: 单腿支撑时间:左 右
其它：
康复目标：
目前要解决的主要问题:
康复计划（措施）：
病例讨论意见：
功能评估:日期：__________ _ 治疗师签名：
复查日期： 签名：
Brunnstrom运动功能分级:上肢级、手级、 下肢级
坐/站平衡:坐位_____级 站位_____级 协调障碍：上肢下肢
肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
深感觉：_____、浅感觉：_____、巴氏征：左右 踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀:
ADL：MMSE： 单腿支撑时间：左 右
病例讨论意见（目标）：
康复计划（措施）:
复查日期: 签名：
Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、 下肢级
坐/站平衡：坐位_____级 站位_____级 协调障碍:上肢下肢
肌力评定:______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
深感觉：_____、浅感觉：_____、巴氏征:左右 踝阵挛：左右 ROM/疼痛/肿胀：
ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左 右
病例讨论意见/出院评价：
康复计划（家庭训练）：
康复治疗记录
日期
上周进步
治疗计划
反应情况
签名