单孔VATS肺外科手术后胸腔引流时间的影响因素研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：夏钊（1995），男，汉族，安徽滁州人，研究生，住院医师，全椒县人民医院，研究方向为普胸外科。-48-单孔 VATS 肺外科手术后胸腔引流时间的影响因素研究 夏 钊 章宗乐 王 成 孟祥松 全椒县人民医院，安徽 滁州 239500 摘要：摘要：目的 分析单孔 VATS 肺外科手术后胸腔引流时间的影响因素的研究。方法 这项回顾性实验包括了接受不同类型的肺切除术患者。收集并分析全椒县人民医院胸心外科同一外科手术医生在 2022 年 1 月至 2022 年 12 月行单孔 VATS 肺外科手术患者 120 例，根据引流时间分为 A 组（胸引管留置时间5d）和 B 组（胸引管留置时间5d），通过临床资料，比较分析两组影响胸引管留置时间的因素，统计学方法为对可能影响术后胸引管留置时间的因素采用单因素和多因素二元逻辑回归分析。结果 本研究包括 120 例患者，两组均 60 例患者，在年龄、手术时间、手术切除范围、术中出血量、淋巴结清扫站数、淋巴结清扫数目、手术部位（上+中肺/下肺）、病理类型、使用白眉蛇毒血凝酶，差异有统计学意义（p0.05）；Logistic 多因素分析结果显示：使用白眉蛇毒血凝酶、淋巴结清扫个数、手术范围、手术部位为术后胸引管留置时间的独立影响因素。其中使用白眉蛇毒血凝酶（OR=1.140）、手术范围（OR=5.321）、淋巴结清扫个数（OR=1.290）、手术部位（OR=1.052）的 OR 值均1；其中 OR 值1 是危险性因素,OR 值 5d).The factors affecting the retention time of thoracic catheter were compared and analyzed.The statistical method was single factor and multi-factor binary logistic regression analysis.Results:This study included 120 patients,including 60 patients in both groups.There were statistically significant differences in age,operation time,surgical resection scope,intraoperative blood loss,number of lymph node dissection stations,number of lymph node dissection,surgical site(upper+middle lung/lower lung),pathological type,and use of hemthrombin from snake venom(p 1;Where OR value1 is the risk factor,OR 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-49-value1 is the protective factor.Conclusion:In the case of single-port VATS,the use of hemthrombin,surgical scope,number of lymph node dissection and surgical site in the retention time of the chest catheter were independent factors influencing the thoracoscopy.However,due to the small sample size,a large number of clinical experiments were still needed to confirm the results.Key words:Lung surgery;Postoperative drainage;Postoperative drainage time 1 资料与方法 1.1 病例收集 全椒县人民医院胸心外科同一手术医生在2022年1 月至 2022 年 12 月行单孔 VATS 肺外科手术患者 120例，通过使用医院系统收集患者术前临床特征，术中及术后病人的的详细资料。所有研究的患者均符合以下标准。纳入标准：（1）单孔 VATS 肺外科手术；（2）术中双腔气管插管单肺通气；排除标准：（1）术中转开胸手术；（2）术中胸膜广泛黏连；（3）术后二次进胸；（4）术前新辅助治疗；1.2 术前检查 所有患者术前接受血常规、生化、凝血常规、输血前常规等常规血液学检查，心电图、肺功能、心脏彩超、腹部 B 超等检查排除手术禁忌症，行胸部 HRCT了解肿瘤大小情况，部分患者自愿行 PET-CT 或者三维重建，评估肿瘤的性质和肿瘤与周围气管和血管的详细位置关系。1.3 方法 1.3.1 围手术期工作 予以患者术前行心肺功能的评估，医生指导患者术前肺功能锻炼，有内科合并症患者给予对症治疗，改善营养状况，多学科综合评估，排除手术禁忌。1.3.2 手术方法 采用全身麻醉，单腔气管插管，常规侧卧位，根据病人具体情况行相应术式，若腔镜下见胸膜粘连，行粘连松解术，切除肺组织的方式包括楔形切除、肺段切除、联合亚段切除、肺叶切除。单孔切口为患侧第 5 肋间，病灶位置较高者予以第 4 肋间，切口长度为 3cm-4cm，切除肿瘤后，纵隔淋巴结清扫一般包括右侧上、下气管旁淋巴结（2R+4R 站）、左侧主动脉下和主动脉旁淋巴结（5+6）、隆突下淋巴结（第 7 站）、食管旁淋巴结（第 8 站）、下肺韧带淋巴结（第 9 站）。术中予以肺组织断端、支气管断端、动静脉血管断端、2和4组淋巴结及7组淋巴结清扫处同一种医疗止血耗材覆盖，术后常规于腋中线单孔切口处放置 28F 一次性引流管，深度约胸腔内 10cm-15cm，28F 引流管接水封瓶，置入水下 3cm。1.3.3 28F 胸管拔除标准（1）患者术侧肺行听诊并且呼吸音清晰；（2）胸腔引流液呈清亮透明且无混浊；（3）胸片显示术侧肺复张良好且无积气积液；（4）24h 胸腔内引流液 100ml。1.3.4 观察指标 根据术后胸管留置天数的差异并对性别、年龄、BMI、吸烟史、肺功能、慢性病、肿瘤大小、手术部位、手术范围、手术时间、术中出血量、淋巴结数目、淋巴结组数、是否使用白眉蛇毒血凝酶、病理、TNM 分期情况总共 16 个变量赋值行单因素分析初筛，将筛出的影响因素纳入 Logistic 多因素分析，进而确定影响术后胸腔引流总量和 28F 胸管留置天数的独立影响因素。1.3.5 统计学处理 采用 SPSS 26.0 统计学软件进行分析。计量资料采用独立样本 t 检验，计数资料中二元或多元项因素予以赋值然后采用 X2 检验。影响因素先进行单因素分析，P0.05 的变量进一步采用 Logistic 多因素分析以确定独立影响因素，P0.05 为差异有统计学义，并观察影响因素的 B 值和 OR 值，B 值正数为正相关性，负数为负相关性，OR 值大于 1 为危险性因素，小于 1为保护性因素。2 结果 2.1 两组患者临床资料比较 根据引流时间分为 A 组（胸引管留置时间5d）和 B 组（胸引管留置时间5d），A 组患者年龄中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-50-=53.7710.32，B 组年龄=628.96；A 组性别男共 29名女 46 名，B 组性别男 13 名，女 32 名；A 组肺功能（FEV1）=1.9240.2370L，B 组肺功能（FEV1）=1.8980.2291L；A 组肿瘤大小=17.8912.256mm，B组肿瘤大小=19.8013.079mm；A 组术前合并症为糖尿病 4 名，高血压 8 名，肺结核 2 名，帕金森综合征 1名，B 组糖尿病 2 名，高血压 9 名，肺结核 1 名。术中A 组手术时间为 115.7329.680min,肺叶切除 43 名，肺部分切除 32 名，清扫淋巴结数目为 8.092.800 个。B 组手术时间为 133.3329.077min,肺叶切除 39 名，肺部分切除 6 名，清扫淋巴结数目为 12.624.086 个。A 组手术部位左肺 35 个，右肺 40 个，上肺+中肺 55个，下肺 20 个，B 组手术部位左肺 24 个，右肺 21 个，上肺+中肺 19 个，下肺 26。两组均单孔腔镜手术，中途没有转开胸，胸膜无广泛黏连。术后使用白眉 A 组10 个，B 组 19 个。A 组病理类型腺癌 25 鳞癌 7 个，微浸润腺癌 12 个，原位腺癌 27 个，良性病变 4 个。B组病理类型腺癌 28 鳞癌 5 个，黏液腺癌 1 个，微浸润腺癌 4 个，原位腺癌 5 个，良性病变 2 个.pTNM 分期结果为 A 组：0 期 26 例，I 期 41 例，II 期 3 例，III 期4 例，IV 期 1 例。B 组：0 期 7 例，I 期 29 例，II 期 4例，III 期 7 例（见表 1、表 2、表 3）。2.2 患者术后 28F 胸管留置时间的单因素分析 将上述临床资料中P0.05的影响因素分别是年龄、手术时间、手术范围、术中出血量、清扫淋巴结站数、清扫淋巴结个数、手术部位（上+中肺/下肺）、病理类型、使用白眉（有/无）导入 logistics 单因素分析中，结果提示：使用白眉（有/无）、淋巴结个数、手术范围、手术部位（上/下）P0.05，将 P 0.05的因素排除，将 P0.05 小于 0.05 的影响因素导入logistics 多因素分析中，结果提示：使用白眉（有/无）、淋巴结个数、手术范围、手术部位（上/下）P值仍小于 0.05，考虑为独立影响因素。（见表 4、表 5）。3 讨论 3.1 术后含类凝血激酶成分的止血药物的使用是胸腔引流时间的独立影响因素 术后血胸是肺癌术后比较常见的一种并发症，往往会影响患者术后恢复和延长胸管留置时间，也更容易引起胸腔的感染，该并发症通常先予以保守治疗及止血药物使用的方式进行治疗，同时予以输血治疗。术后早期的创面渗血可以通过止血药物减少，但止血药物并不能减少非血性渗液的持续渗出，因此影响拔管。上述提到肺组织在缺血、缺氧的情况下会引起胸膜产生血管内皮生长因子，而血管内皮细胞生长因子不仅是最强的一种促血管生长因子，也是强有力的血管通透因子，其通透能力为组胺的 5 万倍1-2，而止血药物白眉蛇毒血凝酶具有凝血激酶成分可促使凝血酶中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-52-的产生，凝血酶可以诱导血管内皮细胞生长因子(VEGF)的产生，有研究报道认为胸腔及腹腔渗液的形成可由于血管内皮细胞生长因子(VEGF)导致3。但具体机制仍需更多实验论证。3.2 淋巴结清扫个数是胸腔引流时间的独立影响因素 通常认为在肺癌根治术中对淋巴结清扫的更加彻底，能减少术后复发率和远处转移率，提高长期生存率和术后病理分期的准确度4。但肺叶切除术中系统性淋巴结清扫包括亚肺叶切除术和肺楔形切除术中淋巴结采样都是一种有创操作，会导致淋巴结剥离面的创面及淋巴管的残端增多，引起术后渗出增加，胸导管及淋巴管道系统在解剖学上具有特殊性，具有 40%左右的解剖变异，从而导致术中解剖肺根部位和清扫纵隔淋巴结(mediastinal lymph node dissection MLND)时，易致毛细淋巴管、淋巴管甚至胸导管损伤，从而增加胸腔积液的来源，甚至形成乳糜胸，导致水电解质失衡，蛋白流失引起低蛋白血症，患者机体免疫功能下降，严重者可有呼吸循环衰竭5以及延长了拔管时间。乳糜胸是一种罕见但相对严重的肺癌手术并发症。它约占经典肺切除和纵隔淋巴结清扫(MLND)后继发性乳糜胸的 1-2%。虽然肺癌手术后继发性乳糜胸并不常见，但它是一种潜在的危及生命的并发症，有时很难治疗。胸腔镜下肺癌根治术中系统性肺门、纵隔淋巴结清扫为右侧肺癌常规清扫第 2、3、4、7、8、9、10、11 组淋巴结，左侧常规清扫第 4L、5、6、7、8、9、10、11 组淋巴结。根据文献报道，淋巴清扫数目15 个是导致术后引流量增多和引流时间延长的独立影响因素6，主要是淋巴结清扫过多会损伤更多的淋巴管导致胸腔积液的增多，进而延长了拔管时间。在肺癌根治性切除术中，淋巴结清扫时，常发生淋巴管损伤，而淋巴管的修复重建大概需要一周的时间。最常见的淋巴管损伤部位是右下气管旁淋巴结区域(4R站)7-8。4R 站的上边界是尾流的交点无名静脉与气管的边缘。4R 站与 4L 站之间的中线延伸至气管左缘，4R 站下缘向下延伸至奇弓下缘，容易损伤的淋巴管多为胸导管分支或变异型胸导管干。胸导管的解剖结构在所有胸导管个体通过纵隔和终末端进入循环系统之间会有所不同，对这些变化有更详细的了解将有助于外科医生避免意外损伤淋巴管。有国外研究表明9，如果在4R淋巴结清扫后预防性结扎胸导管分支或变异干，可相应降低术后乳糜胸的发生率，结扎胸导管分支或变异干以及与淋巴结连接的淋巴管不会引起胸导管内的压力上升，进而导致乳糜泄漏。3.3 手术部位是胸腔引流时间的独立影响因素 根据国外文献报道，下肺叶切除术或楔形切除术后的胸腔引流管排液量明显高于上肺叶切除或楔形切除术后的排液量，上叶切除患者比下叶切除患者也更早摘除引流管10。主要的原因为胸膜腔的下部分在胸腔积液循环中的作用更大，这种现象是由于间皮细胞运输水的能力和电解质通过细胞运载体11-12，而且更多的淋巴网存在于下肺叶脏层胸膜和横膈肌壁层胸膜气孔13-14。胸腔跨膜压处于动态平衡主要因为脏层胸膜压力差、壁层胸膜表面的淋巴微孔和细胞主动转运吸收15，胸腔内的手术操作和创伤会阻碍这种能力，下肺叶切除会损伤更多的淋巴回流系统，这样会导致术后第 2 天，下肺叶或较低位置的肺癌手术患者胸腔引流量会增多。相关国内外的临床实验说明肺癌根治性切除术中切除纵隔淋巴结时常发生淋巴管损伤。最常见的部位是右支气管旁淋巴结(4R)16区域。4R 站的上边界是无名静脉的尾缘与气管的交界处。容易损伤的淋巴管通常是胸导管分支或变异的胸导管干。所以右侧肺癌根治性切除术相对于左侧肺癌根治术更容易损伤淋巴管,造成胸腔引流液的增多,甚至乳糜胸,进而延长胸管引流时间。胸膜为覆盖于胸廓内面及肺表面的浆膜，前者称壁层胸膜，后者称脏层胸膜。壁层胸膜覆盖胸腔顶部及所有胸壁的内面，在下方覆盖膈肌，内侧覆盖纵隔，而于肺门及下肺韧带与覆盖肺的脏层胸膜相汇合，形成左右两侧完全密封的胸膜腔。其壁层胸膜血运由体循环供给，故压力略高。脏层胸膜与肺泡紧密粘连，其浆膜下层与肺小叶间隔相连，与肺表面相垂直地伸入肺内。脏层胸膜的血管来自支气管动脉系统，属于肺循环系统，故压力较低。由于壁层胸膜和脏层胸膜血循环压力的差别，通常由壁层胸膜渗出 3-4ml 液体起润滑作用，这些液体随时分泌，由脏层胸膜及时吸收。当某些病变打破了这种平衡，壁层胸膜分泌的液体吸收缓慢，会引起胸腔积液增多。由于下肺与胸腔积液接触面积相对于上肺和中肺更多，当下肺叶切除或下肺叶病变受损，胸腔内壁层胸膜分泌的液体吸收中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-53-更加缓慢，液体主要靠胸引管引流，导致胸引管留置时间延长。3.4 手术切除范围为独立影响因素 手术的切除范围在治疗过程中与胸膜粘连情况、手术时间等因素相关联，目前没有研究报道手术的切除范围是增加胸腔引流管引流量和引流时间的独立影响因素，但是术中肺叶切除相比肺部分切除术后引流量和引流时间更多，主要因为术中对组织的损伤程度较大，胸膜和肺组织损伤更多。肺叶切除相对于肺楔形切除手术操作更繁琐，手术时间更长，术中器械对肺组织的牵拉、摩擦、挤压次数更多，对胸腔淋巴回流系统破坏会更加严重。而淋巴回流系统损坏是胸腔积液增多的重要原因，淋巴回流不畅会导致肺叶脏层胸膜淋巴网对胸腔积液的吸收减少，胸腔渗出较多。肺叶切除相对于肺段切除、肺联合亚段切除、肺袖式切除术保留的脏层胸膜较少，进而减少脏层胸膜淋巴网对胸腔积液的吸收。而手术时间越长，越容易使术侧肺组织缺血、缺氧加重，更容易刺激胸膜产生 VEGF,促进胸腔积液的增多。4 结论 随着肺癌微创手术的广泛开展和深入推广，加速康复外科(ERAS)理念在临床治疗中的不断加强，胸腔引流量和胸管留置时间减少术后住院天数也成为很多专家研究的热门话题。本次回顾性研究得出肺癌术后胸腔引流量和引流时间受多种因素的影响，其中包括手术方式、淋巴结清扫数目、手术部位和术后含有的类凝血激酶成分的止血药物的使用为独立的影响因素。目前还有一些影响因素临床上包括年龄、手术时间、是否单肺通气、术中出血量、胸膜粘连等对术后胸腔引流量和胸管留置时间也产生影响，年龄较大的患者生理机能退化，术后肺复张功能较差、术后咳嗽乏力，导致引流管排出胸液困难，且老年患者身体机能、自身免疫功能和组织自我修复能力比较弱，术中有受损的淋巴回流系统不会在短时间内得到有效恢复，对胸腔积液吸收的能力产生重要影响。手术时间越长，越容易使术侧肺组织缺血、缺氧加重，更容易刺激胸膜产生 VEGF,促进胸腔积液的增多。Cheng 等17研究认为单肺通气下的肺组织更容易缺血、缺氧，该状态能够刺激胸膜产生血管内皮生长因子（VEGF），VEGF 本身也是一种强有力的血管通透因子，可引导胸腔及腹腔渗液的形成18，最终促进胸液的产生19-20。术中出血较多的患者恢复较差，部分患者术后仍伴有不同程度渗血，广泛胸膜粘连的患者胸腔炎性渗出较多，都会影响术后的胸引管留置时间。也有相关研究报道21提示使用无水胸腔负压引流替换传统的水封瓶可减少术后胸管留置天数从而缩短术后住院天数，主要由于方便患者携带，不影响患者活动，不会因为位置高低和随意倾倒影响引流效果，引流效果持续，可调节负压大小，内置单向阀不会出现逆行性感染。目前对胸引管留置时间的影响因素较多，甚至部分影响因素之间相互影响，因此仍需大量的实践和研究去完善。参考文献 1 Huang ZY.The contrast of Bai Mei She Du Haemocoagulase and HaemocoagulaseJ.Chin J New Drugs,2005,24(7):585-587.2 Wang M,Cui LQ,Zhang CJ,et al.Influence of hirudin on thrombin-induced expression of VEGF in human umbilical vein elldothelial cellsJ.Chin J New 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