见证取样人备案表.doc

表A5-4 DB64/266—2010
见证取样和送检见证人备案表
宁夏建设工程质量安全监督总站 质量监督站：
宁夏建筑材料产品质量监督检验站 试 验 室:
我单位决定，由 田茂丰 同志担任 工程见证取样和送检见证人，有关的印章和签字如下，请查收备案.
见证取样和送检印章
见证人签字

建设单位名称（签章）：
年 月 日
监理单位名称（签章)：
年 月 日
施工项目负责人签字 ：
年 月 日