滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表.doc

滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表
姓 名

性 别

年 龄

粘贴照片

身份证号

医 保
证 号

参保单位

参保类别

是否增加病种

申报病种

家庭详细地址（异地)

联系方式及电话

申请鉴定主要原因及病史情况：
疾病诊断:
诊断医师(科室主任或副主任以上医师）签名：
年 月 日

医院认定意见:
医保办（盖章）
经办人（签名）
年 月 日

查体记录及诊断意见(可加附页）:
专家意见：
年 月 日

人力资源和社会保障部门审核意见：
年 月 日

一、门诊慢性病申报表填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰；
2、申请鉴定主要原因栏由被鉴定人所在诊疗（住院)医院指定医师填写;
3、医院认定意见栏由被鉴定人住院医保办填写、盖章;
4、查体记录及诊断意见栏，由人力资源和社会保障部门组织所聘医学专家填写。
二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料:
1、门诊慢性病申报表一式一份（用A4纸反正面打印）；
2、医疗保险证（卡)或医保缴费发票复印件一份；
3、身份证复印件一份;
4、门诊病历原件（即挂号本或初诊病历）；
5、县级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单；
6、近两年医院的住院病历有效复印件；
7、一寸彩色照片两张；
8、医疗保险统筹费用结算单.