心理痛苦量表测试.doc

心理痛苦量表
科别 床号 姓名 年龄 住院号 诊断
亲爱的患友，您好：感谢您对我院的支持和信任,我院全体医护人员衷心祝您早日康复！下面请认真填写这份问卷，如实告诉我们什么原因或者哪里的不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。我们会尽量减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀.
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没有痛苦极度痛苦
下面请选择最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“√"
接下来，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因?并在该项目前打“√"
实际问题
□无时间精力照顾孩子/老人
□无时间精力做家务
□经济问题
□交通出行
□工作/上学
□周围环境
身体问题

□ 外表/形体
□ 洗澡/穿衣
□ 呼吸
□ 排尿改变
□ 排便改变（便秘、腹泻）
□ 进食
□ 疲乏
□ 水肿
□ 发烧
□ 头晕
□ 消化不良
□ 口腔不适
□ 恶心
□ 鼻子干燥/充血
□ 疼痛
□ 性
□ 皮肤干燥
□ 手/脚麻木
□ 身体活动受限制
交往问题
□ 与孩子/老人相处
□ 与伴侣相处
□ 与亲友相处
□ 与医护人员相处
情绪问题

□ 抑郁
□ 恐惧
□ 孤独
□ 紧张
□ 悲伤
□ 担忧
□ 对日常活动丧失兴趣
□ 睡眠问题
□ 记忆力下降
□ 注意力不集中
□ 其他问题：______________
信仰/宗教问题
□ 信仰/宗教问题

痛苦得分及护理措施
日期
痛苦得分
护理措施
护士签名

护理部 2015年5月19日