急性胸痛诊治流程图.docx

目录
一．急性胸痛的分诊流程
二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图
三．STEMI先诊治后收费流程图
四．急性胸痛患者就诊床位安排方案
五．急性胸痛网络医院调度流程
六．ACS诊治流程图
七．院前院内无缝连接救治STEMI流程
八．STEMI患者救治流程图
九．流程改进的方法
十．疑似ACS患者初始评估流程图
十一．运动负荷试验流程图
十二．STEMI患者急救治疗流程图
十三．心导管室启动流程图
十四．远程会诊及转运流程图
十五．区域协同救治STEMI患者流程图
十六．低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图
十七．NSTEMI—ACS治疗流程图
十八．低危ACS发生病性变化时重新评估流程图
十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图
二十．胸痛院前急救模式流程图改进版
二十一。 急性胸痛鉴别诊断流程图
二十二. 急性肺栓塞的筛查流程图
二十三.院内发生ACS的诊治流程图
一．急性胸痛的分诊流程
分诊护士询问确定为胸痛患者

危重
12导联ECG
测量心率、血压
血氧饱和度
急诊医师判读
心电图为STEMI、
新发LBBB、ST段压低
迅速呼叫急诊医师同时将患者转入急诊抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间<12h，同意急诊PCI治疗，直接送入导管室
患者进入胸痛中心，急诊医师继续诊治
5min内完成
10min内完成
是
是
否
快速评估生命体征
A．意识状态
B．呼吸情况
C．循环情况

STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支传导阻滞； PCI：经皮冠状动脉介入手术
二．针对不同来院途径STEMI
患者的救治流程图
STEMI的症状<12h

入院前诊断紧急救治
救护车送至导管室

立即转运于导管室
DIDO<30min
自行到达太和医院
急诊科
STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入手术；CAG：冠状动脉造影术；EMS：医疗急救系统；
D-to-N：进门至溶栓时间；D-to-B：进门至球囊扩张时间；DIDO：就诊-转出时间；FMC：首次医疗接触。
直接PCI
EMS系统
就诊于基层医院
有急诊PCI能力的中心
立即溶栓D-to-N<30min
90min内可完成D-to-B
转运时间<120min
是
立即溶栓D-to-N<30min
是
否
溶栓成功与否
成功
功
失败
功
FMC后3-24h CAG
根据需要行延迟PCI
补救PCI
否

三．STEMI先诊治后收费流程图
是
否
STEMI的症状<12h

介绍相应治疗方案及治疗费用
立即入抢救室紧急救治
患者及家属选择
药物治疗

收入CCU
心内科、急诊医师判断患者生命体征是否稳定
患者及家属选择急诊PCI
一键启动导管室
做好术前准备
进入导管室
行急诊PCI
补办住院手续
收入CCU

NSTEMI/UA
STEMI
生命体征是否稳定
不稳定
稳定
胸痛患者就诊

有检诊床
无检诊床
通知急诊科医
师，立即检诊
分诊护士接诊
10min内完成18导联
心电图或完成12导联
心电图远程实时监测
迅速安排检诊床
安排转运担架床
吸氧，监测生命体征

吸氧，监测生命体征

吸氧，监测生命体征

通知心内科、急诊科医
师，送入抢救室

心内、急诊医师诊治
四．急性胸痛患者就诊床位安排方案
五．急性胸痛网络医院调度流程图
生命体征是否稳定
否
有无车辆
无
是
有
胸痛中心、急救120来电

网络医院要求出车转诊
患者或家属要求出车

非网络医院要求出车转诊

急诊科联系车辆负责调度
询问患者所在位置

急诊科联系车辆负责调度

市内(15公里
范围内)
市外及市内
较远地区
询问患者姓名、年龄、症状、联系方式、具体位置

急诊科出车

患者拨打
当地120
就近医院
出诊
需转院与我院进一步联系

当地医院
稳定患者
生命体征

1、 传输患者相关资料及12导联心电图至胸痛中心；2、评估转运时间，预计120min可完成转运至胸痛中心，即可转运；若不能，告知先溶栓，再转运；3、通知网络医院告知患者治疗方案，与患者家属签订转运、治疗协议
询问患者相关病情
及初步诊断
约定好接收病人的
时间、地点
启动移动ICU转运患者，告知救护车大概的到达时间
接回本医院
胸痛中心

六．ACS诊治流程图
否
失
败
是
否
是
否
成
功
阳性
阴性
是
预计FMC-to-B <120min
失败
成功
呼叫EMS
EMS：1、评估及维持生命体征(CPR)；2、嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；
3、含服硝酸甘油(SBP<90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg时慎用），必要时给予吗啡；4、连接12导联心电图远程实时传输系统；5、电话通知心内科远程会诊
PCI
电话了解病情及心电图，网络医院使用12导联心电图远程传输系统
自行来院
外院来诊
提示心肌缺血或梗死的症状
急诊抢救室：1、评估及维持生命体征(CPR)，简单询问病史；2、口服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油(SBP<90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg时慎用），必要时给予吗啡；4、获取18导联心电图；5、建立静脉通道，吸氧；6、查cTnI、电解质、凝血功能、血常规、肾功能(20min内完成)；7、连接12导联心电图远程实时传输系统；8、电话通知心内科到达急诊科会诊
我院派车
外院派车
生命体征是否稳定
STEMI或LBBB

NSTEMI/UA
生命体征
稳定

预计FMC-to-B<120min
EMS完成术前准备启动导管室
启动院前溶栓流程
绕行急诊科
溶栓备忘表签知情同意
导管室
溶栓
补救PCI
CCU
3-24hCAG
CCU

STEMI

危险分层
必要时6-12h后重复

极高危组

高危组

中危组

低危组

2h内紧急PCI
24h内PCI
72h
内
PCI
72h内
负荷
试验
CAG
出院
二级预防
CCU
STEMI
NSTEMI/
UA

完成CVI/
溶栓前准备

CCU完成PCI
溶栓前准备

导管室
启动溶栓
流程
PCI
ED或
CCU溶栓
补救PCI
3-24hCAG

生命体征稳是否稳定

生命体征是否稳定

七．院前院内无缝连接救治STEMI流程
家属是否同意行急诊PCI术
否
是
院前急救接到胸痛病人信息（疼痛时间<12h）
行12导联心电图并实时传输

疑诊STEMI
1、 电话通知胸痛中心会诊专家查看远程实时12导联心电图
2、 建立静脉通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg
胸痛中心会诊专家诊断为STEMI
院前急救人员与家属谈话
送入胸痛中心CCU，
根据情况转运途中可
先行溶栓治疗
通知胸痛中心导管室做好术前准备
绕行急诊室，直接送入导管室

八．STEMI患者救治流程图
STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：医疗急救系统；PCI：经皮冠状动脉介入手术；CAG：冠状动脉造影术；
D-to-N：进门至溶栓时间：D-to-B：进门至球囊扩张时间；DIDO：就诊—转出时间：FMC：首次医疗接触
院前诊断，紧急救治
救护车送至导管室
是
否
EMS系统
SIEMI的症状<12h
自行到达太和医院
就诊于基层医院
有急诊PCI能力的中心
90min内可完成D-to-B
立即溶栓D-to-N<30min
转运时间<120min
直接PCI
是
溶栓是否成功
立即溶栓D-to-N<30min
否
成功
失败
FMC后3-24hCAG
根据需要行延迟PCI
补救PCI

九．流程改进的方法
病例总结，分析未达到机构预定目标的ACS患者
胸痛中心人员开会讨论查找延误的原因
制定改进策略或新流程
按改进后流程实施
每月检查流程的执行情况，必要时每3—6个月讨论流程
修订方案

十．疑似ACS患者初始评估流程图
心电图和心脏标记正常可能为ACS
胸痛>200min(可能为ACS，没有发现其他引起胸痛的原因)
()
进入胸痛中心
()
10 min内完成12导联心电图，20分钟内完成心脏标记物检查
()
心电图和心脏标记异常可能为ACS
心电图异常(ST段下移或T波倒置)，持续胸痛，心脏标记物或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI
进入STEMI治疗
流程
()
观察到胸痛发作后10-12h或入院后6h，如胸痛持续，缩短观察时间
没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物
检查，阴性者

复发缺血性胸痛伴心电图异常或心脏标记物阳性，确诊ACS

负荷试验阴性或者CTA阴性
负荷试验阳性或者CTA阳性
没有复发胸痛，重复
心电图和心肌标记物
检查，阴性者

收入院
按照UA/NSTEMI处理
再发胸痛，重新评估

根据危险分层，中危患者出院前或出院后72h内行心脏负荷实验或CTA

ACS：急性冠状脉综合症；UA/NSTEMI：不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死；CTA：CT血管成像
LBBB：完全性左束支传导阻；

是
否
有
无
有
无
是
否
是
否
是
否
能否运动
需行负荷试验
()
有无药物负荷试验禁忌症
药物负荷试验
()
阴性患者出院，社区医生随访30d；阳性患者收入院
有无心电图运动负荷试验禁忌症
行心电图运动负荷试验
心肌MRI负荷试验
可否确诊
可否确诊
超声或核素运动负荷
试验
可否确诊

有无冠脉CTA
禁忌症
冠脉CTA
冠脉造影
十一．运动负荷试验流程图
十二．STEMI患者急救治疗流程图
院前传输12导联心电图诊断为STEMI
预计FMC-to-B<120min
n
EMS完成术前
准备启动导管室
启动院前溶栓流程
溶栓备忘表,进行知情同意
溶栓
绕行急诊科
网络医院传输12导联心电图诊断STEMI
院内首份心电图诊断为STEMI
心内急诊完成PCI溶栓前准备
预计FMC-to-B<90min
启动溶栓流程
补救PCI
CCU
3-24h内CAG
导管室
PCI
导管室
PCI
补救PCI
3-24h内
CAG
导管室
PCI

成功
失败

失败
成功

EMS：急救医疗服务系统；STEMI:ST段抬高性心肌梗死；CCU:心脏监护病房；PCI：经皮冠状动脉介入治疗术；FMC—to—B：首次医疗接触到球囊扩张时间;CAG：冠状动脉造影术
十三．心导管室启动流程图
是
否
否
是
否
是
是
院前急救的ACS患者
急救医师
评估
心内科派车医师或值班医师
心内、
急诊医师
值班介入手术
小组负责人
急诊室的ACS患者
导管室当班负责人
送入CCU
溶栓或其他
救治措施
导管室准备
是否顺畅
介入手术小组
全体人员
负责人呼叫
备用
手术
小组
成员
反馈给急诊心内科医生或院前急救小组

手术团队
到达
术前器材
准备
接收
患者
病人
到达
完成手术
送入CCU
第二导管室是否可用
第一导管室是否可用
全体人员联系是否顺畅10min内是否回复
否

十四.远程会诊及转运流程图
择期负荷测试
是
否
否
是
1、记录18导联心电图
2、查血cTnl、MYO、CK-MB等
3、填写电子病历
12导联心电图
传输
电话通知
中心
心内科专家远程会诊
STEMI
NSTEMI
90min内可否转运到中心
STEMI
立即溶栓
网络医院与家属谈转院事宜
网络医院是否有条件转运
通知胸痛中心出车
通知胸痛中心
医护人员及导管室
准备
安排转运出车
到达医院前30min
启动导管室
入院后直接入导管室
行PCI或CCU
危险分层
低危
非低危
留当地医院观察
转运至本中心
网络医院接诊ACS患者

十五．区域协同救治STEMI患者流程图
院前诊断紧急救治
救护车送至导管室

立即转运于导管室
DIDO<30min
自行到达太和医院
STEMI的症状<12h

STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：医疗急救系统；PCI：经皮冠状动脉介入手术；CAG：冠状动脉造影术；D-to-N：进门至溶栓时间；D-to-B：进门至球囊扩张时间；DIDO：就诊至转出时间：FMC：首次医疗接触。
直接PCI
EMS系统
就诊于基层医院
有急诊PCI能力的中心
立即溶栓D-to-N<30min
90min内可完成D-to-B
转运时间<120min
是
立即溶栓D-to-N<30min
是
否
溶栓是否成功
成功
功
失败
功
FMC后3-24h CAG
根据需要行延迟PCI
补救PCI
否

十六． 低危ACS及无法确定病因
病人的评估流程
是
否
是
否
是
是
否
能
否
静止心电图检查

6-12h复查心肌标志物及心电图
次行GRACE评分
怀疑ACS症状
15min后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次cTnI

GRACE评分低风险
询问发病12h入院6h胸痛发作情况
cTnI阴性或
GRACE低危
cTnI可疑阳性或GRACE
中危
cTnI阳性或
GRACE高危
STEMI/NSTEMI/UA收入院
门诊探访
正常
负荷核素
显像
入心内科/胸痛观察室
心内科医师评估
正常
静态核
素显像
检
查
评
估
病人能否
行走
运动
心电图
冠脉CTA
正常

1.胸膜炎
2.肋软骨炎
3.胃食道疾病：胃食管反流、胆囊炎
4.精神障碍
、惊恐发作
5.带状疱诊
按相应病情请
专科会诊
门诊随诊

十七．NSTEMI-ACS治疗流程图
评估下列因素
*GRACE评分
*抗心绞痛治疗的反应
*心肌生化标记物（cTnI,D-Dimer,BNP）
*重复或连续ST段监测
*出血风险评估

紧急介入治疗（<120min）
1.在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变
2.心力衰竭或血流动力不稳定
3.威胁生命的心律失常

早期介入治疗（<24h）
1. GRACE评分>140或多个高危因素
（1）cTnI阳性
（2）动态性ST段或T波变化
（3）DM
（4）肾功能不全
（GFR<60mI/min*1.73㎡）
(5)心功能不全（EF小于40%）
（6）早期梗死后心绞痛
（7）心肌梗死病史
（8）近6个月内PCI史
（9）CABG（冠状动脉旁路移植术）病史
延迟介入治疗（<72h）

GRACE评分<140或多个高危因素

早期保守治疗

1.无复发性胸痛
2.无心力衰竭指征
3.入院及6-12h无新的心电图变化
4.入院后6-12h cTnI（-）

十八．低危ACS发生病情变化时
新发严重症状、心电图缺血改变或严重心律失常
收入急诊抢救室给予相应急救处理
20min完成心脏标记物、D-二聚体等检查
STEMI
NSTEMI/UA
非ACS
于抢救室继续查找病因：如行主动脉CTA或肺动脉CTA
进入STEMI流程
按照危险分层
给予相应救治
明确诊断与相
应治疗程序
重新评估流程
十九。心脏生化标志物和心电图阴性的
急诊诊断为胸痛但是心脏标志物及心电图阴性的住院或门诊患者
见心肌负荷试验流程图
需行负荷试验
主治医师制定出院带药和门诊复查治疗方案
出 院
出院后72h内主治医师随访
否
是
胸痛患者出院随访流程图
电话指导心肺复苏,
现场急救,保持联系

患者及家属呼叫120
急救指挥调度接听急救电话
确定急救信息和记录信息来源
根据患者位置查看地图找到
最近胸痛中心的急救单位
通知院前急救队伍
院前急救队伍车辆启动
到达急救现场
院前医师于救护车上做心电图，
确诊STEMI启动胸痛中心的流程

STEMI口服一包药，
绕行急诊科直达导管室
与导管室医师交接病人
完成任务,归位
二十。 胸痛院前急救模式流程图
急性胸痛患者
是
否
是
否
是
是
否
否
是
ST段抬高或新发LBBB
12导联心电图，12导联心电图无线传输系统，吸氧，监测血压，建立静脉通路，口服阿司匹林300mg,如BP>90/60mmHg,每5分钟舌下含服硝酸甘油2片，最多3次，抽心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝
按照STEMI救治流程操作
是否濒死
心肺复苏
生命体征稳定
症状提示ACS
高级心肺复苏
按照ACS流程救治
非心源性胸痛
危及生命的胸痛（心率>110次/分，血压<90/60mmHg)
观察6-8h
高血压伴休克体征，持续撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无变化，提示主动脉夹层
顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥，提

示肺栓塞
呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸
症状体征提示心包疾病
心脏超声筛查，主动脉CT、TRO
降压，控制心室率，收入院手术
深静脉超声，肺动脉CT、TRO
抗凝，评估溶栓指针
胸腔闭式引流
建议住院
超声心动图提示心包填塞
收入CCU
呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等
骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等
胃肠道疾病：胃食管反流，胆囊炎，急性胰腺炎等
精神障碍，惊恐发作
带状疱疹
建议到医院进一步检查
二十一。急性胸痛鉴别诊断流程
二十二.急性肺动脉栓塞筛查流程图
疑似肺栓塞患者，突发呼吸困难或呼吸困难加重、胸痛
评估患者血流动力学症状和体征
血流动力学稳定
肺动脉CTA
血流动力学不稳定
D2聚体，心电图，床旁心超
ØD2聚体升高
Ø心电图新发S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBB
Ø床旁心超右心扩大，室壁运动异常，肺动脉高压
确诊或高度疑似肺栓塞，静脉溶栓
ØD2聚体阴性
Ø心电图无肺高压表现
Ø心超无右心功能异常
查找其他病因
CTA阴性
排除肺栓塞
CTA阳性
确诊肺栓塞
查找其他病因