宁海县胸痛中心诊治流程图(终稿).docx

目录一急性胸痛的分诊流程二针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图三STEMI先诊治后收费流程图四急性胸痛患者就诊床位安排方案五急性胸痛网络医院调度流程六ACS诊治流程图 七院前院内无缝连接救治STEMI流程八STEMI患者救治流程图（同二)九流程改进的方法十疑似ACS患者初始评估流程图十一运动负荷试验流程图十三心导管室启动流程图十四远程会诊及转运流程图十五区域协同救治STEMI患者流程图（同二）十六低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图十七NSTEMIACS治疗流程图十八低危ACS发生病性变化时重新评估流程图十九心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图二十胸痛院前急救模式流程图改进版二十一。 急性胸痛鉴别诊断流程图二十二. 急性肺栓塞的筛查流程图二十三。院内发生ACS的诊治流程图二十四. 主动脉夹层转诊流程图二十五. 非心源性胸痛后续处理流程图二十六。 平板试验出现病情变化处理二十七。 STMEI溶栓流程图 一急性胸痛的分诊流程否分诊护士询问确定为胸痛患者危重12/18导联ECG测量心率、血压血氧饱和度急诊医师判读上传微信群心电图为STEMI、新发LBBB、ST段压低迅速呼叫急诊医师同时将患者转入胸痛抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间12h，同意急诊PCI治疗，直接送入导管室急诊医师继续诊治，评估5min内完成10min内完成是否快速评估生命体征A意识状态B呼吸情况C循环情况胸痛诊室是 STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支传导阻滞； PCI：经皮冠状动脉介入手术 二针对不同来院途径STEMI 患者的救治流程图 （区域协同救治STEMI患者流程图)(STEMI患者救治流程图)STEMI的症状12h自行来院患者直接PCI120接诊胸痛患者网络医院转诊患者宁海县胸痛中心（宁海县第一医院）立即溶栓D-to-N30min90min内可完成D-to-B转运时间120min是立即溶栓D-to-N30min否溶栓成功与否成功功失败功FMC后3-24h CAG根据需要行延迟PCI补救PCI否患方同意绕行急诊至导管室是绕行急诊至导管室DIDO30minSTEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入手术；CAG：冠状动脉造影术；D-to-N：进门至溶栓时间；D-to-B：进门至球囊扩张时间；DIDO：就诊-转出时间；FMC：首次医疗接触。 三STEMI先诊治后收费流程图是否STEMI的症状12h介绍相应治疗方案及治疗费用立即入抢救室紧急救治患者及家属选择药物治疗心内科、急诊医师判断患者生命体征是否稳定患者及家属选择急诊PCI一键启动导管室做好术前准备进入导管室行急诊PCI收入CCU/ICU补办手续 四急性胸痛患者就诊床位安排方案NSTEMI/UASTEMI不稳定胸痛患者就诊有检诊床无检诊床通知急诊科医师，立即检诊分诊护士接诊10min内完成18导联心电图或完成12导联心电图上传微信群迅速安排检诊床安排转运担架床吸氧，监测生命体征吸氧，监测生命体征吸氧，监测生命体征通知心内科、急诊科医师，送入抢救室 心内、急诊医师诊治生命体征是否稳定 稳定 五急性胸痛网络医院调度流程图胸痛患者自行拨打120联系120调度及胸痛中心询问患者姓名、年龄、症状、联系方式、具体位置120出车1、 传输患者相关资料及12/18导联心电图至微信群；2、评估转运时间，预计120min可完成转运至胸痛中心，即可转运；若不能，至就近网络医院溶栓，再转运网络医院接诊胸痛患者当地医院就地抢救1、传输患者相关资料及12/18导联心电图至微信群；2、评估转运时间，预计2h可完成转运至胸痛中心，即可转运；若不能，告知先溶栓，再转运；3、通知网络医院告知患者治疗方案，与患者家属签订转运、治疗协议生命体征是否稳定是否 六ACS诊治总流程图否失败否是否成功阳性阴性是呼叫120120：1、评估及维持生命体征；2、12/18导联心电图上传胸痛微信群；3、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、电话通知胸痛中心(17855801809)(626615)PCI电话了解病情，上传12/18导联心电图至胸痛微信群，嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg外院转诊自行来院提示心肌缺血或梗死的症状1、询问病史；2、获取12/18导联心电图（10min内完成）上传微信群；3、查cTnI(20min内完成)；4、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、通知心内科（626615)生命体征是否稳定STEMI或LBBBNSTEMI/UA完成术前准备启动导管室启动院前溶栓流程绕行急诊科溶栓备忘表签知情同意导管室溶栓补救PCICCU3-24hCAGCCU危险分层必要时6-12h后重复极高危组高危组中危组低危组2h内紧急PCI24h内PCI72h内PCI72h内负荷试验CAG出院二级预防STEMI预计FMC-to-B120就地抢救生命体征是否稳定失败成功 导管室启动溶栓流程PCICCU溶栓补救PCI3-24hCAG绕行CCU是否是预计FMC-to-B 120min 七院前院内无缝连接救治STEMI流程否是院前急救接到胸痛病人信息（疼痛时间20min(可能为ACS，没有发现其他引起胸痛的原因)进入胸痛中心10 min内完成12/18导联心电图，20分钟内完成心脏标记物检查心电图ST段抬高或新发LBBB和心脏标记异常心电图异常(ST段下移或T波倒置)，持续胸痛，心脏标记物或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI进入STEMI治疗流程()观察到胸痛发作后10-12h或入院后6h，如胸痛持续，缩短观察时间没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物检查，阴性者复发缺血性胸痛伴心电图异常或心脏标记物阳性，确诊ACS负荷运动试验负荷试验阴性负荷试验阳性没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物检查，阴性者收入院按照UA/NSTEMI处理再发胸痛，重新评估根据危险分层，中危患者出院前或出院后72h内行心脏负荷实验或CTAACS：急性冠状脉综合症；UA/NSTEMI：不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：完全性左束支传导阻； 十一运动负荷试验流程图低危胸痛患者符合适应症排除禁忌症运动负荷试验胸痛加重,可疑ACS恶性心律失常呼吸困难晕厥猝死1、终止试验，必要时含服硝酸甘油2、完成12/18导联心电图启动院内ACS诊治流程1、终止试验，2、平卧位，即刻电复律3、完成12/18导联心电图送抢救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道排除禁忌症静脉抗心律失常药物送CCU，进一步诊治恶性心律失常1、终止试验，2、坐位，吸氧，检查心肺体征3、完成12/18导心电图/18导联心电图送抢救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道排除禁忌症利尿、平喘送CCU，进一步诊治心衰或哮喘1、终止试验，2、平卧位，吸氧，CPR，检查生命体征3、完成12/18导联心电图送抢救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道排除禁忌症药物抢救，维持生命体征送CCU，拟行心电图、动态血压、头颅CT、颈动脉B超等检查，明确病因送ICU，心电监护，维持生命体征转醒未转醒运动负荷试验寻找其他导致胸痛的原因收入心内科冠脉造影阳性阴性 十二STEMI患者急救治疗流程图成功失败成功失败院前传输12/18导联心电图诊断为STEMI预计FMC-to-B120minn120完成术前准备启动导管室启动院前溶栓流程溶栓备忘表,进行知情同意溶栓绕行急诊科网络医院传输12/18导联心电图诊断STEMI院内首份心电图诊断为STEMI心内急诊完成PCI/溶栓前准备预计FMC-to-B90min启动溶栓流程补救PCICCU/ICU3-24h内CAG导管室PCI导管室PCI补救PCI3-24h内CAG导管室PCI绕行急诊科是否自行来院STEMI:ST段抬高性心肌梗死;CCU:心脏监护病房；PCI:经皮冠状动脉介入治疗术；FMCtoB:首次医疗接触到球囊扩张时间；CAG：冠状动脉造影术 十三心导管室启动流程图是否否是否是是急救医师评估心内科值班医师心内、急诊医师值班介入手术小组负责人急诊室的ACS患者导管室是否可用送入CCU/ICU溶栓或其他救治措施介入手术小组全体人员负责人呼叫备用手术小组成员反馈给急诊心内科医生或院前急救小组手术团队到达术前器材准备接收患者病人到达完成手术送入CCU/ICU全体人员联系是否顺畅10min内是否回复导管室准备是否通畅院前急救的ACS患者 十四。远程会诊及转运流程图择期负荷测试是否否是1、记录12/18导联心电图2、查血cTnI、CK-MB等3、填写电子病历心电图上传胸痛中心微信群致电胸痛中心17855801809（626615）心内科专家远程会诊STEMINSTEMI120min内可否完成转运立即溶栓网络医院与家属谈转院事宜网络医院是否有条件转运呼叫120出车通知胸痛中心医护人员导管室准备到达医院前30min启动导管室绕行急诊科直接送至导管室行PCI或CCU危险分层低危非低危留当地医院观察转运至本中心网络医院接诊ACS患者 十六 低危ACS及无法确定病因 患者的评估流程是是否心电图检查6-12h复查心肌标志物及心电图再次行GRACE评分怀疑ACS15min后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次cTnIGRACE评分低风险cTnI阴性或GRACE低危cTnI可疑阳性或GRACE中危cTnI阳性或GRACE高危STEMI/NSTEMI/UA收入院入心内科胸痛观察室心内科医师评估运动心电图正常1.胸膜炎2.肋软骨炎3.胃食道疾病：胃食管反流、胆囊炎4.精神障碍、惊恐发作5.带状疱诊按相应病情请专科会诊门诊随诊询问发病12h及入院6h胸痛发作情况否 十七NSTEMI-ACS治疗流程图评估下列因素*GRACE评分*抗心绞痛治疗的反应*心肌生化标记物（cTnI,D-Dimer,BNP）*重复或连续ST段监测*出血风险评估紧急介入治疗（120min）1.在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变2.心力衰竭或血流动力不稳定3.威胁生命的心律失常早期介入治疗（140或多个高危因素（1）cTnI阳性（2）动态性ST段或T波变化（3）DM（4）肾功能不全（GFR60mI/min*1.73）(5)心功能不全（EF小于40%）（6）早期梗死后心绞痛（7）心肌梗死病史（8）近6个月内PCI史（9）CABG（冠状动脉旁路移植术）病史延迟介入治疗（72h）GRACE评分140或多个高危因素早期保守治疗1.无复发性胸痛2.无心力衰竭指征3.入院及6-12h无新的心电图变化4.入院后6-12h cTnI（-） 十八低危ACS发生病情变化时重新评估流程新发严重症状、心电图缺血改变或严重心律失常收入急诊抢救室给予相应急救处理20min完成心脏标记物、D-二聚体等检查STEMINSTEMI/UA非ACS于抢救室继续查找病因：如行主动脉或肺动脉增强CT进入STEMI流程按照危险分层给予相应救治明确诊断与相应治疗程序 十九.心脏生化标志物和心电图阴性的急诊诊断为胸痛但是心脏标志物及心电图阴性的住院或门诊患者见心肌负荷试验流程图需行负荷试验主治医师制定出院带药和门诊复查治疗方案出 院出院后72h内主治医师随访否是 胸痛患者出院随访流程图 二十。 胸痛院前急救模式流程图电话指导心肺复苏,现场急救,保持联系患者及家属呼叫120急救指挥调度接听急救电话确定急救信息和记录信息来源根据患者位置查看地图找到最近120急救站点通知院前急救队伍院前急救队伍车辆启动到达急救现场院前医师于救护车上做心电图，确诊STEMI启动胸痛中心的流程 STEMI口服一包药，绕行急诊科直达导管室与导管室医师交接病人完成任务,归位 二十一。急性胸痛鉴别诊断流程急性胸痛患者否是1、 病史采集、查体2、 10分钟内完成12/18导联心电图，上传微信群3、 cTnI、D二聚体、血气分析生命体征是否稳定急诊室抢救典型心绞痛症状，ECG提示STEMI或新发LBBB/ST-T改变，含服硝酸甘油不缓解，提示ACS进入ACS诊疗流程开通绿色通道进入导管室/收入CCU低血压，顽固性低氧血症，ECG提示SIQIIITIII，D二聚体高撕裂样痛，双上肢血压相差20mmHg以上，高血压伴休克体征，心电图无改变呼吸困难，一侧呼吸一减弱或消失其他非心源性疾病肺动脉增强CT,深静脉B超，进入肺栓塞流程主动脉增强CT,心超，进入主动脉夹层流程胸片或胸部CT明确是否气胸进入CCU/ICU，评估溶栓指针镇静，镇痛，联系转运胸外科闭式引流呼吸系统疾病:胸膜炎、肺炎骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、脊椎疾病消化系统疾病：胃食管反流病、胆囊炎、急性胰腺炎精神障碍：惊恐发作皮肤疾病：带状疱疹其他引起胸痛的疾病二十二、急性肺动脉栓塞筛查流程图血流动力学稳定肺动脉增强CT血流动力学不稳定D2聚体，心电图，床旁心超D2聚体升高心电图新发S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBB床旁心超右心扩大，室壁运动异常，肺动脉高压确诊或高度疑似肺栓塞，静脉溶栓D2聚体阴性心电图无肺高压表现心超无右心功能异常查找其他病因阴性排除肺栓塞阳性确诊肺栓塞查找其他病因疑似肺栓塞患者，突发呼吸困难或呼吸困难加重、胸痛评估患者血流动力学症状和体征二十三、院内ACS患者救治流程图1. 首诊医师10分钟内完成12/18导联心电图2. 查cTnI(20min完成)3吸氧，监护，扩冠，镇痛3. 呼叫心内科会诊24小时值班电话：[phone]（626615），上传症状、体征、心电图等资料至微信群判断生命体征是否稳定条件成熟迅速转运至ICU/CCU进一步治疗NSTEMI/UASTEMI进入NSTEMI/UA流程图就地抢救生命支持判断患者类型服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，启动导管室否是备注：ACS患者执行先治疗后付费制度。二十四、主动脉夹层诊疗流程图急性胸痛疑似主动脉夹层或体征（剧烈胸、背、腹痛）血流动力学稳定定生命支持维持收缩压90-110mmHg，心率50-70次/分，镇静镇痛否30分钟内主动脉增强CT确诊主动脉夹层联系并转上级医院重新进入胸痛鉴别流程否是 是二十五、非心源性胸痛后续处理流程图急性胸痛心内科初步排除心源性胸痛致命性胸痛主动脉增强CTD二聚体高低氧血症呼吸相关呼吸相关伴随消化道症状单侧皮疹高血压伴背部撕裂痛其他肺动脉增强CT胸片或CT淀粉酶、肝功能、腹部B超完善相关检查主动脉夹层肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎急腹症、胃食管反流症带状疱疹1、 入抢救室2、降压3、心外科会诊4、主动脉夹层流程1、呼吸科急会诊2、肺栓塞流程1、胸外科会诊2、闭式引流呼吸科接诊急诊科或消化科接诊皮肤科接诊患者出现病情变化去枕平卧，保持气道通畅，吸氧，监测血压、脉搏、心率等启动院内抢救流程若患者出现心跳呼吸骤停，应立即心肺复苏根据患者情况转运至抢救室或CCU二十六、平板试验出现病情变化处理二十七、STEMI溶栓流程STEMI患者发病3小时内，患者及家属拒绝PCI瑞替普酶18mg静推2min30min后，瑞替普酶18mg静推2min成功失败补救PCI早期（3-24h）行CAG评估是否再通：（1）60-90min内心电图回落至少50%（2）cTnI峰值提前至12h以内，CK-MB峰值提前至14h以内（3）2小时内胸痛症状明显缓解（4）2-3小时内出现再灌注心律失常溶栓开始60-180min内监测症状、体征心机标志物、心电图变化签署溶栓知情同意书排除禁忌症评估适应症